Formularz ZUS ZZA wypełnia się w celu zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego ubezpieczonego, który z danego tytułu podlega wyłącznie ubezpieczeniu zdrowotnemu, a także w przypadku zmiany lub korekty danych osoby ubezpieczonej, zgłoszonych na formularzu ZUS ZZA.
Zgłoszenia do ubezpieczenia na druku ZUS ZZA dokonuje się w ciągu 7 dni od daty powstania obowiązku ubezpieczenia. O wszelkich zmianach w stosunku do danych wykazanych w zgłoszeniu do ubezpieczenia należy powiadomić ZUS w terminie 7 dni od ich zaistnienia. Pod ubezpieczenie zdrowotne można podlegać obowiązkowo lub dobrowolnie.
Osoba, która jest obejmowana ubezpieczeniem na zasadach dobrowolności, zgłasza wniosek o objęcie ubezpieczeniem w terminie, który wybrała, odpowiednio do umowy zawartej z właściwym według miejsca zamieszkania oddziałem Narodowego Funduszu Zdrowia.
I. DANE ORGANIZACYJNE ZUS ZZA
Blok I ZUS ZZA powinien być zawsze wypełniony, jednak powinno być wypełnione tylko jedno z pól.
W przypadku pierwszego zgłoszenia ubezpieczonego z danego tytułu do ubezpieczenia zdrowotnego – w polu 01 należy wpisać „X”.
W przypadku zgłaszania zmiany lub korekty danych (z wyjątkiem danych identyfikacyjnych ubezpieczonego, które zgłasza się na formularzu ZUS ZIUA, oraz korekty kodu tytułu ubezpieczenia, rodzaju ubezpieczenia i daty objęcia ubezpieczeniem, która dokonywana jest przez wyrejestrowanie na formularzu ZUS ZWUA i ponowne zarejestrowanie z prawidłowymi danymi) podanych we wcześniej złożonym zgłoszeniu na formularzu ZUS ZZA ubezpieczonego z danym kodem tytułu ubezpieczenia – w polu 02 należy wpisać:
1 – w przypadku zgłoszenia zmiany danych osoby ubezpieczonej,
2 – w przypadku zgłoszenia korekty danych osoby ubezpieczonej.
Pól 03 i 04 nie wypełnia się.
II. DANE IDENTYFIKACYJNE PŁATNIKA SKŁADEK
W bloku tym wpisuje się dane podane w zgłoszeniu płatnika składek ZUS ZPA, ZUS ZFA lub we wniosku CEIDG-1, a w przypadku zmiany/korekty danych identyfikacyjnych płatnika składek – dane podane w bloku III dokumentu ZUS ZIPA lub wniosku CEIDG-1.
Pola 04 i 05 – wypełnia się wyłącznie w sytuacji, gdy płatnikowi składek nie nadano numerów NIP, REGON lub PESEL albo jednego z nich:
Pole 04: w zależności od rodzaju dokumentu należy wpisać:
1 – w przypadku dowodu osobistego,
2 – w przypadku paszportu lub innego dokumentu potwierdzającego tożsamość obywatela Unii Europejskiej.
Pole 05: należy wpisać serię i numer – odpowiednio do kodu wpisanego w pole 04 – dowodu osobistego, paszportu lub innego dokumentu potwierdzającego tożsamość obywatela Unii Europejskiej.
Pole 06: należy wpisać nazwę skróconą płatnika, która została podana w zgłoszeniu płatnika składek lub we wniosku CEIDG-1.
Pola 07-09: wypełnia płatnik składek będący osobą fizyczną:
w polu 07: – należy wpisać nazwisko płatnika składek (poszczególne człony nazwiska oddzielić kreską);
w polu 08: należy wpisać pierwsze imię płatnika składek;
w polu 09: należy wpisać datę urodzenia płatnika składek (dzień/miesiąc/rok).
III. DANE IDENTYFIKACYJNE OSOBY ZGŁASZANEJ DO UBEZPIECZENIA
Na podstawie zgłoszenia do ubezpieczeń (ZUS ZZA) zakładane jest ubezpieczonemu indywidualne konto, dlatego blok ten należy wypełnić ze szczególną starannością, wpisując prawidłowo i czytelnie numer PESEL, a jeśli ubezpieczonemu go nie nadano – serię i numer dowodu osobistego albo paszportu oraz nazwisko, imię pierwsze i datę urodzenia.
Pole 01: należy wpisać numer PESEL osoby zgłaszanej do ubezpieczeń.
Numer PESEL podaje się, o ile został nadany.
Pole 02: nie wypełnia się.
Pola 03 i 04: należy wypełnić wyłącznie w sytuacji, gdy osoba zgłaszana/zgłoszona nie posiada numeru identyfikacyjnego PESEL.
Pole 03: w zależności od rodzaju dokumentu należy wpisać:
1 – w przypadku dowodu osobistego,
2 – w przypadku paszportu lub innego dokumentu potwierdzającego tożsamość obywatela Unii Europejskiej.
Pole 04: należy wpisać serię i numer – odpowiednio do kodu wpisanego w pole 03 – dowodu osobistego, paszportu lub innego dokumentu potwierdzającego tożsamość obywatela Unii Europejskiej.
Pole 05: należy wpisać nazwisko osoby zgłaszanej/zgłoszonej do ubezpieczeń (poszczególne człony nazwiska oddzielić kreską).
Pole 06: należy wpisać imię pierwsze osoby zgłaszanej/zgłoszonej do ubezpieczeń.
Pole 07: należy wpisać datę urodzenia osoby zgłaszanej/zgłoszonej do ubezpieczeń (dzień/miesiąc/rok).
IV.DANE EWIDENCYJNE OSOBY ZGŁASZANEJ DO UBEZPIECZENIA
Pole 01: należy wpisać drugie imię osoby zgłaszanej do ubezpieczenia. Jeżeli osoba nie posiada drugiego imienia, pole to należy pozostawić niewypełnione.
Pole 02: należy wpisać nazwisko rodowe podane w metryce urodzenia.
Pole 03: należy wpisać obywatelstwo. Niewypełnienie tego pola oznacza, że osoba zgłaszana do ubezpieczenia ma obywatelstwo polskie.
Pole 04: należy wpisać płeć: K (kobieta), M (mężczyzna).
V. TYTUŁ UBEZPIECZENIA
Na podstawie danych podanych w tym bloku deklaracji ZUS ZZA gromadzone są na koncie ubezpieczonego dane o przebiegu ubezpieczenia.
Pole 01: należy wpisać sześcioznakowy kod tytułu ubezpieczenia.
W przypadku umów zleceń będzie to kod 04 11 X X, gdzie dwie ostatnie cyfry dotyczą emerytury i renty oraz stopnia niepełnosprawności.
Piąta cyfra kodu oznacza ustalone bądź nieustalone prawo do emerytury lub renty. Należy wybrać jedną z opcji:
0 – osoba, która nie ma ustalonego prawa do emerytury lub renty,
1 – osoba, która ma ustalone prawo do emerytury,
2 – osoba, która ma ustalone prawo do renty.
Szósta cyfra kodu oznacza stopień niepełnosprawności. Wybrać należy:
0 – osoba nieposiadająca orzeczenia o niepełnosprawności lub osoba, która posiada orzeczenie i nie przedłożyła go płatnikowi składek,
1 – osoba, która przedłożyła płatnikowi składek orzeczenie o lekkim stopniu niepełnosprawności,
2 – osoba, która przedłożyła płatnikowi składek orzeczenie o umiarkowanym stopniu niepełnosprawności,
3 – osoba, która przedłożyła płatnikowi składek orzeczenie o znacznym stopniu niepełnosprawności,
4 – osoba, która przedłożyła płatnikowi orzeczenie o niepełnosprawności wydawane osobom do 16. roku życia.
VI. DANE O OBOWIĄZKOWYM UBEZPIECZENIU ZDROWOTNYM W ZZA
Obowiązkowemu ubezpieczeniu zdrowotnemu podlegają osoby wymienione w art. 66 ust. 1 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych.
Pole 01: należy wpisać datę, od której dla danej osoby zgłaszanej z danym kodem tytułu ubezpieczenia powstał obowiązek ubezpieczenia zdrowotnego (dzień/miesiąc/rok).
Pole 02: należy wpisać trzyznakowy kod oddziału Narodowego Funduszu Zdrowia, do którego zgodnie z adresem zamieszkania należy osoba zgłaszana/zgłoszona do ubezpieczenia. Poniżej katalog kodów:
01R - Dolnośląski Oddział Narodowego Funduszu Zdrowia we Wrocławiu
02R - Kujawsko-Pomorski Oddział Narodowego Funduszu Zdrowia w Bydgoszczy
03R - Lubelski Oddział Narodowego Funduszu Zdrowia w Lublinie
04R - Lubuski Oddział Narodowego Funduszu Zdrowia w Zielonej Górze
05R - Łódzki Oddział Narodowego Funduszu Zdrowia w Łodzi
06R - Małopolski Oddział Narodowego Funduszu Zdrowia w Krakowie
07R - Mazowiecki Oddział Narodowego Funduszu Zdrowia w Warszawie
08R - Opolski Oddział Narodowego Funduszu Zdrowia w Opolu
09R - Podkarpacki Oddział Narodowego Funduszu Zdrowia w Rzeszowie
10R - Podlaski Oddział Narodowego Funduszu Zdrowia w Białymstoku
11R - Pomorski Oddział Narodowego Funduszu Zdrowia w Gdańsku
12R - Śląski Oddział Narodowego Funduszu Zdrowia w Katowicach
13R - Świętokrzyski Oddział Narodowego Funduszu Zdrowia w Kielcach
14R - Warmińsko-Mazurski Oddział Narodowego Funduszu Zdrowia w Olsztynie
15R - Wielkopolski Oddział Narodowego Funduszu Zdrowia w Poznaniu
16R - Zachodniopomorski Oddział Narodowego Funduszu Zdrowia w Szczecinie
VII. DANE O DOBROWOLNYM UBEZPIECZENIU ZDROWOTNYM
Dobrowolnemu ubezpieczeniu zdrowotnemu podlegają osoby, o których mowa w art. 68 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. Blok ten nie może zostać wypełniony, jeśli osoba posiada już wypełnioną część dotyczącą obowiązkowego podlegania składce zdrowotnej. Jeśli zgłaszający wypełni te dwa pola jednocześnie w deklaracji ZUS ZZA (blok VI i VII), wystąpi błąd.
Pole 01: należy wpisać datę rozpoczęcia ubezpieczenia (dzień/miesiąc/rok).
Pole 02: należy wpisać trzyznakowy kod oddziału Narodowego Funduszu Zdrowia, do którego zgodnie z adresem zamieszkania należy osoba zgłaszana/zgłoszona do ubezpieczenia.
VIII. ADRES ZAMELDOWANIA NA STAŁE MIEJSCE POBYTU
Pole 01: należy wpisać kod pocztowy. W przypadku adresu zagranicznego nie wypełnia się pola (należy pozostawić puste).
Pole 02: należy wpisać miejscowość zameldowania na stałe miejsce pobytu.
Pole 03: należy wpisać nazwę gminy lub dzielnicy. W przypadku adresu zagranicznego nie trzeba wypełniać pola (można pozostawić puste).
Pole 04: należy wpisać nazwę ulicy. Jeżeli w adresie nie występuje nazwa ulicy, nie wypełnia się pola.
Pole 05: należy wpisać numer domu. Jeżeli numer domu jest łamany, trzeba wpisać go, oddzielając numery pochyłą kreską, a gdy w numerze występuje litera, trzeba ją wpisać drukowaną.
Pole 06: należy wpisać numer lokalu. Jeżeli w adresie nie występuje numer lokalu, nie wypełnia się tej pozycji.
Pole 07: należy podać numer telefonu kontaktowego. Jeżeli zgłaszana osoba nie posiada telefonu, nie wypełnia się tego pola w ZZA
Pole 08: należy wypełnić tylko w przypadku, gdy adres osoby zgłaszanej do ubezpieczenia / ubezpieczonej jest inny niż polski.
IX. ADRES ZAMIESZKANIA
Wypełnia się analogicznie do części VIII, jeśli adres zamieszkania jest inny niż adres zameldowania wskazany w części VIII. Jeżeli adres ten jest taki sam, nie wypełnia się tej części w deklaracji ZUS ZZA.
X. ADRES DO KORESPONDENCJI
Wypełnia się analogicznie do części VIII, jeśli adres do korespondencji jest inny niż adres zameldowania wskazany w części VIII lub zamieszkania wskazany w części IX. Jeżeli jest taki sam, część tę druku ZUS ZZA pozostawiamy pustą.
XI. OŚWIADCZENIE PŁATNIKA SKŁADEK
Pole 01: należy wpisać datę wypełnienia formularza ZUS ZZA (dzień/miesiąc/rok).
Pole 02: dla potwierdzenia wiarygodności danych podpis składa płatnik składek lub osoba przez niego upoważniona.
Pole 03: należy umieścić pieczątkę płatnika składek (jeśli płatnik ją posiada).
XII. OŚWIADCZENIE OSOBY ZGŁASZANEJ/ZGŁOSZONEJ DO UBEZPIECZENIA
Pole 01: w tym miejscu wymagany jest podpis osoby zgłaszanej/zgłoszonej do ubezpieczenia na ZUS ZZA.
Druk ZUS ZZA, podobnie jak pozostałe dokumenty zgłoszeniowe, płatnik składek jest zobowiązany przechowywać przez okres 5 lat od dnia ich przekazania do wskazanej przez ZUS jednostki organizacyjnej ZUS, w formie dokumentu pisemnego lub elektronicznego (art. 47 ust. 3c ustawy z 13 października 1998 r. o systemie ubezpieczeń społecznych).
