Roszczenia regresowe ZUS – kiedy sprawca musi zwrócić zasiłek?

Wyobraźmy sobie sytuację, w której pracownik staje się ofiarą bójki lub wypadku spowodowanego przez sprawcę przestępstwa. W takich przypadkach ZUS wypłaca poszkodowanemu świadczenia, jednak nie oznacza to, że winny uniknie konsekwencji finansowych. Kluczowym mechanizmem są tutaj roszczenia regresowe ZUS, które pozwala organowi rentowemu dochodzić zwrotu wypłaconych kwot od osoby, która umyślnie dopuściła się czynu zabronionego.

Prawo do zasiłku chorobowego – zasady

Zasiłek chorobowy przysługuje ubezpieczonemu, który stał się niezdolny do pracy z powodu choroby w czasie trwania ubezpieczenia chorobowego, a także w przypadkach zrównanych na mocy Ustawy z dnia 25 czerwca 1999 roku o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa z tą niezdolnością z uwagi na niemożność wykonywania pracy z powodu:

1. decyzji wydanej przez właściwy organ albo uprawniony podmiot na podstawie przepisów o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi;
2. poddania się obowiązkowi kwarantanny, izolacji w warunkach domowych albo izolacji, o której mowa w przepisach o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi;
3. przebywania w stacjonarnym zakładzie lecznictwa odwykowego w celu leczenia uzależnienia alkoholowego;
4. przebywania w szpitalu albo innym zakładzie leczniczym podmiotu leczniczego wykonującego działalność leczniczą w rodzaju stacjonarne i całodobowe świadczenia zdrowotne w celu leczenia uzależnienia od środków odurzających lub substancji psychotropowych;
5. poddania się niezbędnym badaniom lekarskim przewidzianym dla kandydatów na dawców komórek, tkanek i narządów.

Ubezpieczony nabywa prawo do zasiłku chorobowego po upływie 30 dni nieprzerwanego ubezpieczenia chorobowego, jeżeli podlega obowiązkowo temu ubezpieczeniu, a gdy jest ubezpieczony dobrowolnie, po upływie 90 dni nieprzerwanego ubezpieczenia chorobowego.

Do okresów ubezpieczenia chorobowego wlicza się poprzednie okresy ubezpieczenia chorobowego, jeżeli przerwa między nimi nie przekroczyła 30 dni lub była spowodowana urlopem wychowawczym, urlopem bezpłatnym albo odbywaniem czynnej służby wojskowej przez żołnierza niezawodowego.

Po ustaniu tytułu ubezpieczenia chorobowego zasiłek chorobowy będzie przysługiwał osobie, jeżeli stała się niezdolna do pracy i jeżeli niezdolność do pracy trwała bez przerwy co najmniej 30 dni i powstała:

1. nie później niż w ciągu 14 dni od ustania tytułu ubezpieczenia chorobowego;
2. nie później niż w ciągu 3 miesięcy od ustania tytułu ubezpieczenia chorobowego – w razie choroby zakaźnej, której okres wylęgania jest dłuższy niż 14 dni, lub innej choroby, której objawy chorobowe ujawniają się po okresie dłuższym niż 14 dni od początku choroby.

Wysokość zasiłku chorobowego

Zasiłek chorobowy wynosi 80% podstawy wymiaru zasiłku. Miesięczny zasiłek chorobowy wynosi 100% podstawy wymiaru zasiłku, jeżeli niezdolność do pracy lub niemożność wykonywania pracy przypada w okresie ciąży lub powstała wskutek poddania się niezbędnym badaniom lekarskim przewidzianym dla kandydatów na dawców komórek, tkanek i narządów oraz zabiegowi pobrania komórek, tkanek i narządów albo powstała wskutek wypadku w drodze do pracy lub z pracy.

Świadczenie rehabilitacyjne – zasady przyznawania

Ustawa z dnia 25 czerwca 1999 roku o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa stanowi, że świadczenie rehabilitacyjne przysługuje przez okres niezbędny do przywrócenia zdolności do pracy, nie dłużej jednak niż przez 12 miesięcy, ubezpieczonemu, który po wyczerpaniu zasiłku chorobowego jest nadal niezdolny do pracy, a dalsze leczenie lub rehabilitacja lecznicza rokują odzyskanie zdolności do pracy.

Okres zasiłku chorobowego zostanie wyczerpany po 182 dniach niezdolności do pracy, a jeżeli niezdolność ta została spowodowana gruźlicą lub występuje w trakcie ciąży, po 270 dniach. Świadczenie rehabilitacyjne wynosi 90% podstawy wymiaru zasiłku chorobowego za okres pierwszych 3 miesięcy, 75% tej podstawy za pozostały okres, a jeżeli niezdolność do pracy przypada w okresie ciąży – 100% tej podstawy.

W przypadku niezdolności do pracy lub niemożności wykonywania pracy przypadających po ustaniu tytułu ubezpieczenia chorobowego okres zasiłku chorobowego wyczerpuje się po upływie 91 dni, z zastrzeżeniem, że nie dotyczy to niezdolności do pracy powstałej wskutek poddania się niezbędnym badaniom lekarskim przewidzianym dla kandydatów na dawców komórek, tkanek i narządów oraz zabiegowi pobrania komórek, tkanek i narządów oraz spowodowanej gruźlicą lub występującej w trakcie ciąży.

Mechanizm roszczenia regresowe ZUS wobec sprawcy szkody

Podstawa prawna roszczeń regresowych ZUS-u wobec sprawcy przestępstwa lub wykroczenia, które skutkowało niezdolnością ubezpieczonego do pracy i pobieraniem zasiłku chorobowego, a następnie świadczenia rehabilitacyjnego, została uregulowana w art. 70 Ustawy z dnia 25 czerwca 1999 roku o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa.

Przykład 1.

Pan Krystian (ubezpieczony pracownik) został dotkliwie pobity na ulicy przez pana Kamila. W wyniku odniesionych obrażeń pan Krystian spędził miesiąc w szpitalu, a łączny okres jego niezdolności do pracy wyniósł 7 miesięcy. Przez pierwsze 182 dni pobierał zasiłek chorobowy, a przez kolejny miesiąc świadczenie rehabilitacyjne. Łączna kwota wypłacona mu z FUS-u wyniosła 35 000 zł. Świadczenia wypłaca ZUS. Sąd karny skazał pana Kamila za umyślne spowodowanie uszczerbku na zdrowiu za przestępstwo z art. 156 Kodeksu karnego. Co w tej sytuacji zrobi ZUS? Na mocy art. 70 ustawy zasiłkowej ZUS powinien dochodzić od pana Kamila zapłaty kwoty 35 000 zł. Pan Kamil, oprócz wyroku karnego i ewentualnych świadczeń na rzecz poszkodowanego czynem zabronionym, musi z własnej kieszeni zwrócić państwu pełną kwotę zasiłków wypłaconych panu Krystianowi.

Kiedy ZUS jest płatnikiem zasiłku, a kiedy jest nim pracodawca?

Zakład Ubezpieczeń Społecznych ustala prawo do świadczeń, ich wysokość oraz wypłaca zasiłek chorobowy i świadczenie rehabilitacyjne następującym podmiotom:

• ubezpieczonym, których płatnicy składek zgłaszają do ubezpieczenia chorobowego nie więcej niż 20 ubezpieczonych,
• ubezpieczonym prowadzącym pozarolniczą działalność i osobom z nimi współpracującym,
• ubezpieczonym będącym duchownymi,
• osobom uprawnionym do zasiłków za okres po ustaniu ubezpieczenia,
• ubezpieczonym podlegającym ubezpieczeniu chorobowemu w Polsce z tytułu zatrudnienia u pracodawcy zagranicznego.

Płatnicy składek na ubezpieczenie chorobowe, którzy zgłaszają do ubezpieczenia chorobowego powyżej 20 ubezpieczonych, z wyjątkiem uprawnionych do zasiłków za okres po ustaniu ubezpieczenia, ustalają prawo do zasiłków i ich wysokość oraz zasiłki te wypłacają. Nie dotyczy ich jednak wypłata świadczeń dla osób uprawnionych do zasiłków za okres po ustaniu ubezpieczenia, ponieważ to zawsze obciąża ZUS.

Liczbę ubezpieczonych ustala się według stanu na 30 listopada poprzedniego roku kalendarzowego, a w stosunku do płatników składek, którzy na ten dzień nie zgłaszali nikogo do ubezpieczenia chorobowego, według stanu na pierwszy miesiąc, w którym dokonali takiego zgłoszenia.

Do ustalenia stanu ubezpieczonych uwzględnia się:

• pracowników (w tym również uczniów);
• osoby wykonujące pracę nakładczą, podlegające ubezpieczeniu chorobowemu;
• osoby wykonujące pracę na podstawie umowy agencyjnej lub umowy zlecenia albo innej umowy o świadczenie usług, do której zgodnie z Kodeksem cywilnym stosuje się przepisy dotyczące zlecenia oraz osoby z nimi współpracujące, które podlegają ubezpieczeniu chorobowemu;
• podlegające ubezpieczeniu chorobowemu osoby prowadzące działalność pozarolniczą oraz osoby z nimi współpracujące.

Przy ustalaniu stanu ubezpieczonych nie uwzględnia się:

• osób przebywających na urlopach wychowawczych,
• osób przebywających na urlopach bezpłatnych,
• duchownych podlegających ubezpieczeniu chorobowemu.

Płatnik składek przedkłada zaświadczenie zawierające zestawienie składników wynagrodzenia lub przychodu, stanowiących podstawę wymiaru zasiłku, jeżeli świadczenie wypłaca ZUS.

Okoliczności uzasadniające wystąpienie z roszczeniem regresowym ustalane są na podstawie prawomocnego orzeczenia sądu.

Roszczenia regresowe ZUS - Podsumowanie

Roszczenia regresowe to mechanizm, który w systemie prawnym pełni dwojaką funkcję. Z jednej strony zabezpiecza środki, dbając o to, by podmioty finansujące wypłatę tych świadczeń nie były obciążone kosztami czyichś bezprawnych i umyślnych działań. Z drugiej strony realizuje elementarną zasadę sprawiedliwości społecznej – sprawca przestępstwa lub wykroczenia musi ponieść pełną, również finansową, odpowiedzialność za swoje czyny.