Pracownik może skorzystać z leczenia uzdrowiskowego na ogólnych zasadach, czyli w ramach NFZ, które stanowi kontynuację leczenia szpitalnego lub ambulatoryjnego. Istnieje ponadto inna możliwość wnioskowania o świadczenia lecznicze, ponieważ ubezpieczonemu może przysługiwać rehabilitacja lecznicza ZUS w systemie prewencji rentowej prowadzonej przez ZUS. Jak zatem przebiega postępowanie w zakresie kierowania pracownika na rehabilitację leczniczą w takich warunkach? Wyjaśniamy te zagadnienia w artykule.
Rehabilitacja lecznicza w zakresie prewencji rentowej w ramach ZUS-u — podstawa prawna oraz uprawnieni
Zadania ZUS-u w zakresie prowadzenia prewencji rentowej zostały określone w przepisach Ustawy z dnia 13 października 1998 roku o systemie ubezpieczeń społecznych, zwanej dalej „ustawą systemową”.
Zgodnie z art. 69 ust. 1 pkt 1 ustawy systemowej do zakresu działania ZUS-u należy prowadzenie prewencji rentowej, obejmującej rehabilitację leczniczą:
ubezpieczonych zagrożonych całkowitą lub częściową niezdolnością do pracy,
osób uprawnionych do zasiłku chorobowego lub świadczenia rehabilitacyjnego po ustaniu tytułu do ubezpieczenia chorobowego lub wypadkowego, a także
osób pobierających rentę okresową z tytułu niezdolności do pracy.
W ramach prewencji rentowej ZUS kieruje wymienionych ubezpieczonych i osoby do ośrodków rehabilitacyjnych.
Przykład 1.
Rehabilitacja lecznicza realizowana w ramach prewencji rentowej ZUS-u jest adresowana do pracowników (zagrożonych całkowitą lub częściową niezdolnością do pracy) oraz do ubezpieczonych, którzy mają prawo do zasiłku chorobowego lub świadczenia rehabilitacyjnego, i do osób pobierających rentę okresową z tytułu niezdolności do pracy.
Przepisy wykonawcze dotyczące postępowania w przypadku skierowania ubezpieczonego na rehabilitację leczniczą w ramach prewencji rentowej ZUS
Szczegółowy sposób postępowania w zakresie kierowania na rehabilitację leczniczą został określony w przepisach wykonawczych wydanych na podstawie upoważnienia zawartego w ustawie systemowej.
W powołanym rozporządzeniu określono szczegółowe zasady i tryb:
kierowania przez ZUS ubezpieczonego zagrożonego całkowitą lub częściową niezdolnością do pracy, osoby uprawnionej do zasiłku chorobowego lub świadczenia rehabilitacyjnego po ustaniu tytułu do ubezpieczenia chorobowego lub wypadkowego, a także osoby pobierającej rentę okresową z tytułu niezdolności do pracy, zwanych dalej „osobą uprawnioną”, na rehabilitację leczniczą w ramach prewencji rentowej;
udzielania przez Zakład zamówień na usługi rehabilitacyjne w ośrodkach rehabilitacyjnych innych niż ośrodki własne ZUS-u.
Wniosek o rehabilitację leczniczą
O potrzebie rehabilitacji leczniczej osoby uprawnionej orzeka lekarz orzecznik ZUS-u, przy czym wniosek o taką rehabilitację sporządza lekarz prowadzący leczenie tej osoby.
Wniosek o rehabilitację leczniczą w ramach ZUS-u składa się przy wykorzystaniu formularza PR-4.
Przykład 2.
Pracownik zagrożony niezdolnością do pracy zamierza skorzystać z rehabilitacji leczniczej w ramach ZUS-u. W tym celu należy sporządzić wniosek przy wykorzystaniu druku PR-4. Wniosek ten wypełnia uprawniony — w zakresie danych pacjenta, adresu zamieszkania, adresu do korespondencji i pozostałych informacji (zawód wykonywany, zawód wyuczony, rodzaj pracy) oraz lekarz prowadzący leczenie osoby uprawnionej — w odniesieniu do informacji dotyczących: rozpoznania, chorób współistniejących, rokowania odzyskania zdolności do pracy i danych placówki, w której wystawiono wniosek.
Do wniosku dołącza się kopie wyników badań i konsultacji specjalistycznych, które potwierdzają rozpoznanie choroby podstawowej i chorób współistniejących.
Wniosek o rehabilitację leczniczą może dotyczyć schorzeń:
narządu ruchu,
układu krążenia,
układu oddechowego,
psychosomatycznych,
po leczeniu nowotworu gruczołu piersiowego,
narządu głosu,
ośrodkowego układu nerwowego,
narządu ruchu po wypadku,
innych prowadzonych przez ZUS.
Wypełniony formularz PR-4 składa się w ZUS-ie nie później niż 30 dni po jego wystawieniu przez lekarza.
Lekarz orzecznik ZUS-u może zażądać od lekarza, który sporządził wniosek o rehabilitację leczniczą:
udostępnienia dokumentacji medycznej osoby uprawnionej, której wniosek dotyczy, lub
udzielenia wyjaśnień i informacji w sprawie.
Od orzeczenia lekarza orzecznika ZUS-u przysługuje sprzeciw do komisji lekarskiej ZUS-u, w terminie i na zasadach określonych w Ustawie z dnia 17 grudnia 1998 roku o emeryturach i rentach z Funduszu Ubezpieczeń Społecznych.
Ponadto lekarz orzecznik ZUS-u może orzec o potrzebie rehabilitacji leczniczej, wykonując kontrolę prawidłowości orzekania o czasowej niezdolności do pracy z powodu choroby oraz wystawiania zaświadczeń lekarskich.
Orzeczenie o potrzebie rehabilitacji leczniczej oraz skierowanie na tę rehabilitację
Jak stanowi § 4 ust. 1 rozporządzenia, lekarz orzecznik i komisja lekarska ZUS-u wydają orzeczenie o potrzebie rehabilitacji leczniczej w stosunku do osoby uprawnionej, która rokuje odzyskanie zdolności do pracy po przeprowadzeniu tej rehabilitacji.
Przy ocenie wspomnianego rokowania lekarz orzecznik i komisja lekarska ZUS-u biorą pod uwagę w szczególności:
charakter i przebieg procesów chorobowych oraz ich wpływ na stan czynnościowy organizmu;
stopień przystosowania organizmu do ubytków anatomicznych i naruszenia sprawności organizmu w następstwie choroby;
wiek, zawód, wykonywane czynności i warunki pracy.
Zgodnie z § 7 ust. 1 rozporządzenia rehabilitacja lecznicza w ośrodku rehabilitacyjnym powinna trwać 24 dni. Jednak czas trwania rehabilitacji może być przedłużony lub skrócony przez ordynatora ośrodka rehabilitacyjnego, po uprzednim uzyskaniu zgody ZUS-u, w przypadku:
pozytywnego rokowania co do odzyskania zdolności do pracy osoby uprawnionej w przedłużonym czasie trwania rehabilitacji,
wcześniejszego przywrócenia osobie uprawnionej zdolności do pracy,
zaistnienia innych przyczyn leżących po stronie osoby uprawnionej.
Koszty rehabilitacji leczniczej
ZUS ponosi całkowity koszt rehabilitacji leczniczej osoby uprawnionej, łącznie z kosztami zakwaterowania, wyżywienia oraz przejazdu z miejsca zamieszkania do ośrodka rehabilitacyjnego i z powrotem (§ 8 ust. 1 rozporządzenia).
Należy podkreślić, że ZUS zwraca poniesione przez osobę uprawnioną koszty przejazdu, o których mowa w § 8 ust. 1 rozporządzenia, najtańszym środkiem komunikacji publicznej, z uwzględnieniem przysługującej osobie uprawnionej ulgi na przejazd danym środkiem transportu, bez względu na to, z jakiego tytułu ulga ta przysługuje.
Rehabilitacja lecznicza ZUS — podsumowanie
Przepisy dotyczące prowadzenia przez ZUS prewencji rentowej obejmującej rehabilitację leczniczą odnoszą się m.in. do ubezpieczonych zagrożonych całkowitą lub częściową niezdolnością do pracy. O potrzebie takiej rehabilitacji orzeka lekarz orzecznik ZUS-u na wniosek lekarza prowadzącego leczenie. Orzeczenie o potrzebie rehabilitacji leczniczej stanowi podstawę do skierowania przez ZUS na tę rehabilitację. ZUS ponosi całkowity koszt rehabilitacji leczniczej osoby uprawnionej.
