Ustalanie wysokości świadczeń z ubezpieczeń społecznych przysługujących osobom uprawnionym wymaga uwzględnienia istotnych okoliczności danego stanu faktycznego i przeprowadzenia dość złożonych obliczeń. W związku z tym niekiedy pojawiają się błędy wymagające korekty. Dotyczy to zarówno przypadków zaniżenia, jak i zawyżenia wspomnianych świadczeń – w szczególności świadczeń z ubezpieczenia chorobowego. Dowiedz się jak powinna zostać przeprowadzona korekta zasiłku!
Zasiłek chorobowy i inne świadczenia z ubezpieczenia chorobowego
Zasady ustalania kwot zasiłku chorobowego i innych świadczeń z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa, zwanego też ubezpieczeniem chorobowym, określono w Ustawie z dnia 25 czerwca 1999 roku o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa (Dz.U. z 2021 r. poz. 1133 ze zm.) – dalej „ustawa zasiłkowa”.
Aby obliczyć należny pracownikowi zasiłek (świadczenie), trzeba:
- ustalić podstawę jego wymiaru za 1 dzień (uwzględniając wynagrodzenie pracownika, czyli jego przychód stanowiący podstawę wymiaru składek na ubezpieczenie chorobowe, po odliczeniu potrąconych przez pracodawcę składek na ubezpieczenie emerytalne, rentowe oraz ubezpieczenie chorobowe),
- a następnie pomnożyć ją przez odpowiedni współczynnik procentowy i liczbę dni, za które zasiłek (świadczenie) przysługuje.
W art. 36–46 ustawy zasiłkowej uregulowano w sposób szczegółowy zasady ustalania podstawy wymiaru zasiłku chorobowego, które – w myśl art. 47 – należy stosować odpowiednio do innych świadczeń: świadczenia rehabilitacyjnego, zasiłku wyrównawczego, zasiłku macierzyńskiego, zasiłku w wysokości zasiłku macierzyńskiego i zasiłku opiekuńczego. Dlatego też przedstawione niżej zagadnienia dotyczące ustalania zasiłku chorobowego należy odpowiednio odnosić również do nich.
Przyczyny nieprawidłowego ustalenia kwoty zasiłku
Kiedy pracownik otrzymuje zasiłek chorobowy w nieprawidłowo ustalonej wysokości (zaniżony albo zawyżony), wynikać może to w szczególności z następujących przyczyn:
- nieuwzględnienia w podstawie wymiaru zasiłku właściwej kwoty wynagrodzenia pracownika (np. pominięcia jakiegoś składnika tego wynagrodzenia);
- zastosowania niewłaściwego współczynnika procentowego;
- błędu rachunkowego.
Przykład 1.
Jednym ze składników wynagrodzenia otrzymywanym przez pracownika jest dodatek stażowy, do którego pracownik zachowuje prawo również w okresie zwolnienia chorobowego. Zgodnie z art. 41 ust. 1 ustawy zasiłkowej przy ustalaniu podstawy wymiaru zasiłku chorobowego nie uwzględnia się składników wynagrodzenia, do których pracownik zachowuje prawo w okresie pobierania tego zasiłku zgodnie z postanowieniami układów zbiorowych pracy lub przepisami o wynagradzaniu, jeżeli są one wypłacane za okres jego pobierania. W związku z tym pracodawca nie powinien uwzględnić w podstawie wymiaru zasiłku dodatku stażowego, w przeciwnym razie pracownik otrzyma zasiłek w kwocie zawyżonej.
Przykład 2.
Niemożność wykonywania pracy powstała wskutek poddania się przez pracownika niezbędnym badaniom lekarskim przewidzianym dla kandydatów na dawców komórek, tkanek i narządów oraz zabiegowi pobrania komórek, tkanek i narządów. Pracodawca, ustalając kwotę zasiłku chorobowego z tego tytułu, zastosował podstawowy współczynnik w wysokości 80% zamiast współczynnika 100% przewidzianego przez ustawę zasiłkową do zastosowania w tym przypadku. Wskutek tego pracownikowi wypłacono zasiłek zaniżony.
Zasiłek zaniżony
W przypadku stwierdzenia, że zasiłek chorobowy został wypłacony pracownikowi w wysokości niższej niż należna, pracodawca powinien niezwłocznie obliczyć prawidłową kwotę zasiłku i wypłacić pracownikowi wyrównanie.
Przykład 3.
Pracownica była niezdolna do pracy wskutek choroby przez wszystkie dni kwietnia. Podstawa wymiaru jej zasiłku chorobowego wynosiła 5000 zł. W związku z tym pracodawca wypłacił pracownicy zasiłek chorobowy w kwocie 4000 zł stanowiący równowartość 80% podstawy wymiaru zasiłku. Już po wypłaceniu zasiłku pracownica przekazała pracodawcy zaświadczenie lekarskie stwierdzające, iż jest w ciąży i była w tym stanie w okresie choroby w kwietniu. W takich okolicznościach pracodawca jest zobowiązany wypłacić pracownicy wyrównanie zasiłku chorobowego w wysokości 1000 zł, gdyż zasiłek chorobowy dla kobiety w ciąży wynosi 100% podstawy jego wymiaru, czyli w analizowanym przypadku 5000 zł.
Korektę zasiłku chorobowego należy wykazać w raporcie ZUS RSA (imienny raport miesięczny o wypłaconych świadczeniach i przerwach w opłacaniu składek) z odpowiednim kodem świadczenia. Raport ten należy złożyć za miesiąc wypłaty świadczenia. W odniesieniu do powyższego przykładu zastosowanie będzie miał kod 317 – wyrównanie zasiłku chorobowego z ubezpieczenia chorobowego.
Zasiłek zawyżony
W przypadku wypłacenia zasiłku chorobowego w kwocie wyższej niż przysługująca pracownikowi pracodawca może żądać od pracownika zwrotu kwoty zawyżenia tylko wtedy, gdy w świetle obowiązujących przepisów zostało ono pobrane nienależnie.
Znajduje tu zastosowanie art. 138 Ustawy z dnia 17 grudnia 1998 roku o emeryturach i rentach z Funduszu Ubezpieczeń Społecznych (Dz.U. z 2021 r. poz. 291 ze zm.) w związku z art. 10 § 3 Ustawy z dnia 17 czerwca 1966 roku o postępowaniu egzekucyjnym w administracji (Dz.U. z 2020 r. poz. 1427 ze zm.) stanowiący, że osoba, która nienależnie pobrała świadczenie (np. zasiłek chorobowy) jest obowiązana do jego zwrotu. Za nienależnie pobrane świadczenia uważa się:
- świadczenia wypłacone mimo zaistnienia okoliczności powodujących ustanie lub zawieszenie prawa do świadczeń albo wstrzymanie wypłaty świadczeń w całości lub w części, jeżeli osoba pobierająca świadczenia była pouczona o braku prawa do ich pobierania;
- świadczenia przyznane lub wypłacone na podstawie fałszywych zeznań lub dokumentów albo w innych przypadkach świadomego wprowadzenia w błąd przez osobę pobierającą świadczenia;
- świadczenia wypłacone z przyczyn niezależnych od organu rentowego osobie innej niż wskazana w decyzji tego organu.
Możliwość odzyskania od pracownika kwoty zawyżenia zasiłku chorobowego istnieje zatem tylko w przypadkach, w których występuje przynajmniej jedna z wymienionych przesłanek. W innych sytuacjach takiej możliwości nie ma. Wynika to z generalnej zasady, przyjętej przez ustawodawcę, iż osoba otrzymująca świadczenia z ubezpieczenia społecznego nie powinna pozostawać w tym zakresie w niepewności, obawiając się, że zostanie zobowiązana do ich zwrotu.
Przykład 4.
Pracownik przedstawił pracodawcy zaświadczenie lekarskie stwierdzające jego niezdolność do pracy wskutek choroby, w oparciu o które pracodawca wypłacił mu zasiłek chorobowy. Po dokonaniu wypłaty stwierdzono, że zaświadczenie zostało przez pracownika podrobione. W tych okolicznościach pobrany zasiłek chorobowy był świadczeniem nienależnym, które podlega zwrotowi ze strony pracownika, czego pracodawca może się od pracownika domagać.
Przykład 5.
Pracodawca omyłkowo wypłacił pracownikowi zasiłek chorobowy obliczony z zastosowaniem współczynnika 100% zamiast 80%. W tym przypadku nie zachodziły okoliczności powodujące ustanie lub zawieszenie prawa do zasiłku chorobowego (pracownik jest objęty ubezpieczeniem chorobowym), zasiłek nie został przyznany lub wypłacony na podstawie fałszywych zeznań lub dokumentów albo w związku ze świadomym wprowadzeniem pracodawcy w błąd przez pracownika, ani też zasiłek nie został wypłacony innej osobie niż uprawniony pracownik. Oznacza to, iż zawyżony zasiłek nie może być uznany za świadczenie nienależne, a zatem pracownik nie może zostać zobowiązany przez pracodawcę do jego zwrotu.
Korekta zasiłku a poprawienie raportów i deklaracji rozliczeniowych ZUS.
Korygowanie zasiłków wypłaconych w niewłaściwych kwotach polega, w przypadku zasiłków zaniżonych, zawsze na ich wyrównaniu – wypłacie pracownikowi brakującej kwoty. Natomiast w przypadku zasiłku zawyżonego pracodawca zazwyczaj nie ma prawa żądania od pracownika zwrotu części zasiłku wypłaconej w nadmiarze. Taka możliwość dotyczy tylko nielicznych przypadków, w których mamy do czynienia ze świadczeniem nienależnym w rozumieniu ustawy o emeryturach i rentach z Funduszu Ubezpieczeń Społecznych.
