Pracownicy często zapominają, że wykorzystując nieprawidłowo z celem zwolnienie lekarskie, będą musieli zwrócić wypłacony zasiłek chorobowy. Jak wygląda zwrot zasiłku chorobowego po stwierdzeniu, że pracownik nieprawidłowo wykorzystywał zwolnienie lekarskie, wyjaśniamy w treści tego artykułu.
Obowiązek powstrzymania się od czynności na zwolnieniu chorobowym
Pracownik, który przebywa na zwolnieniu lekarskim, powinien powstrzymać się od wykonywania czynności sprzecznych z celem zwolnienia lekarskiego. Może wykonywać zwykłe czynności życia codziennego oraz czynności związane ze stanem zdrowia, w tym w szczególności:
- udać się do lekarza,
- udać się do sklepu po zakupy,
- udać się na rehabilitację,
- udać się na badania,
- wyjść na spacer.
Te okoliczności nie będą stanowić podstawy do pozbawienia pracownika prawa do zasiłku chorobowego.
Kwestionowanie prawidłowości wykorzystania zwolnienia chorobowego
- w jego czasie pracownik wykonywał pracę zarobkową, choć ma orzeczoną niezdolności do pracy, lub
- pracownik wykorzystuje zwolnienie od pracy w sposób niezgodny z jego celem.
Nie ma znaczenia skutek dla zdrowia lub jego brak, samo stwierdzenie jednej z powyższych przesłanek jest wystarczające. Prowadzi ono do uznania nieprawidłowości w korzystaniu ze zwolnienia chorobowego, a w konsekwencji jest podstawą do pozbawienia świadczenia przysługującego pracownikowi z tego tytułu. W razie wystąpienia wątpliwości, czy zachowanie ubezpieczonego można uznać za wykorzystywanie zwolnienia lekarskiego od pracy niezgodnie z jego celem, pracodawca może wystąpić o ich rozstrzygnięcie do oddziału ZUS-u właściwego według siedziby płatnika składek.
Stwierdzenie nieprawidłowości w wykorzystaniu zwolnienia lekarskiego ma miejsce przede wszystkim w toku kontroli. Pracodawca może prowadzić kontrolę samodzielnie, a w określonych przypadkach musi o to wystąpić do ZUS-u. Pracodawca, który wypłaca z własnych środków wynagrodzenie za czas niezdolności pracownika do pracy wskutek choroby lub odosobnienia w związku z chorobą zakaźną trwającej łącznie do 33 dni w ciągu roku kalendarzowego, a w przypadku pracownika, który ukończył 50. rok życia – trwającej łącznie do 14 dni w ciągu roku kalendarzowego, wypadku w drodze do pracy lub z pracy albo choroby przypadającej w czasie ciąży czy też poddania się niezbędnym badaniom lekarskim przewidzianym dla kandydatów na dawców komórek, tkanek i narządów oraz poddania się zabiegowi pobrania komórek, tkanek i narządów, jest uprawniony do przeprowadzania kontroli prawidłowości wykorzystywania przez pracowników zwolnień lekarskich od pracy.
Pracodawca zgłaszający do ubezpieczenia chorobowego powyżej 20 ubezpieczonych ma uprawnienie do kontroli prawidłowości wykorzystywania zwolnień lekarskich od pracy z powodu choroby lub konieczności sprawowania przez ubezpieczonego opieki nad członkiem rodziny. Uprawnienie to dotyczy także osób zatrudnionych na umowę zlecenie.
Pracodawca, który zgłasza do ubezpieczenia chorobowego mniej niż 20 ubezpieczonych, w celu kontroli prawidłowości wykorzystania zwolnienia chorobowego musi wystąpić o przeprowadzenie kontroli prawidłowości wykorzystywania zwolnień lekarskich od pracy do właściwego oddziału ZUS-u, który wypłaca te zasiłki.
Protokół kontroli wykorzystania zwolnienia chorobowego przez pracownika
Osoba przeprowadzająca kontrolę prawidłowości wykorzystania zwolnienia lekarskiego musi mieć wystawione jej przez pracodawcę imienne upoważnienie, które jest ważne łącznie z legitymacją pracowniczą albo dokumentem tożsamości, których numery powinny być podane w upoważnieniu. Imienne upoważnienie pracodawca jest obowiązany wystawić także, kiedy przeprowadzenie powierzył innemu, zewnętrznemu podmiotowi.
Kontrola prawidłowości wykorzystania zwolnienia może być prowadzona w następujących miejscach:
- w miejscu zamieszkania;
- w miejscu czasowego pobytu podanym w zaświadczeniu lekarskim;
- w miejscu zatrudnienia osoby kontrolowanej;
- w miejscu prowadzenia działalności pozarolniczej;
- w innym miejscu, jeśli jest to celowe.
Stwierdzenia nieprawidłowości w wykorzystaniu zwolnienia chorobowego niezgodnie z jego celem w czasie kontroli wymaga, aby kontrolujący sporządził z tej kontroli protokół.
Protokół kontroli prawidłowości wykorzystania zwolnienia lekarskiego z tytułu niezdolności do pracy powinien zawierać następujące elementy:
- nazwa i adres zakładu pracy oraz pieczątka firmowa;
- dane dotyczące osoby kontrolowanej:
- nazwisko i imię,
- PESEL,
- miejsce zamieszkania,
- miejsce pracy,
- okres orzeczonej niezdolności do pracy,
- numer zaświadczenia o czasowej niezdolności do pracy,
- nazwisko i imię lekarza, który wydał zaświadczenie o czasowej niezdolności do pracy;
- ustalenia osób przeprowadzających kontrolę;
- podpis kontrolujących;
- ewentualne zastrzeżenia osoby kontrolowanej lub domowników i ich podpis.
Stwierdzenie nieprawidłowości w korzystaniu przez pracownika ze zwolnienia chorobowego wymaga wskazania w protokole, na czym polegało nieprawidłowe wykorzystywanie zwolnienia lekarskiego od pracy. Pracownik może wnieść do tego dokumentu zastrzeżenia.
Odmowa wypłaty zasiłku chorobowego lub jego zwrot
Tak sporządzony protokół stanowi podstawę do odmowy wypłacenia pracownikowi zasiłku. Ustalenie nieprawidłowości wykorzystania zwolnienia chorobowego, gdy świadczenie zostało wypłacone, oznacza konieczność jego zwrotu przez pracownika. Wówczas pracodawca powinien wystąpić do oddziału ZUS-u o wydanie decyzji zobowiązującej ubezpieczonego do zwrotu wypłaconego mu nienależnie świadczenia. W tej sytuacji płatnik składek nie dokonuje korekty dokumentów rozliczeniowych, w których świadczenie to było wykazane.
Zwrot zasiłku chorobowego
Przepisy Ustawy z dnia 25 czerwca 1999 roku o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa wskazują, że zwrot zasiłku chorobowego, który został wypłacony ubezpieczonemu, u którego stwierdzono nieprawidłowości w wykorzystaniu zwolnienia lekarskiego, polega na tym, że wypłacone kwoty podlegają potrąceniu z należnych ubezpieczonemu zasiłków bieżących oraz z innych świadczeń z ubezpieczeń społecznych lub ściągnięciu w trybie przepisów o postępowaniu egzekucyjnym w administracji lub egzekucji sądowej.
Nienależnie pobrany zasiłek chorobowy podlega zwrotowi w wysokości równej całej kwoty świadczenia obejmującej:
- faktycznie wypłaconą ubezpieczonemu kwotę,
- podatek od świadczenia.
Należności z tytułu nienależnie pobranych świadczeń ulegają przedawnieniu po upływie 10 lat, licząc od dnia uprawomocnienia się decyzji ustalającej te należności. Oznacza to, że z upływem 10-letniego okresu liczonego od dnia, w którym uprawomocniła się decyzja Zakładu Ubezpieczeń Społecznych zobowiązująca do zwrotu nienależnie pobranego świadczenia, roszczenie organu rentowego w kwestii zwrotu określonych kwot ulega przedawnieniu. Tym samym roszczenie organu rentowego staje się wymagalne z chwilą uprawomocnienia się stosownej decyzji.
Przykład 1.
Po stwierdzeniu w toku kontroli nieprawidłowości w wykorzystaniu przez pana Juliana zwolnienia lekarskiego decyzja w tym przedmiocie została wydana po 6 latach od upływu okresu, za który wypłacono mu nienależne świadczenie. Czy mężczyzna będzie obowiązany do zwrotu nienależnie wypłaconego mu zasiłku chorobowego? W tej sytuacji decyzja o zwrocie może być zakwestionowana, ponieważ wydana została z przekroczeniem ustawowego terminu. Decyzja o zwrocie nienależnie pobranego świadczenia może być wydana najpóźniej przed upływem 5 lat od ostatniego dnia okresu, za który pobrano je nienależnie.
Przykład 2.
Po stwierdzeniu w toku kontroli nieprawidłowości w wykorzystaniu przez pana Mieczysława zwolnienia lekarskiego ZUS chce egzekwować zwrot nienależnie pobranego zasiłku chorobowego. Decyzja zobowiązująca do jego zwrotu uprawomocniła się 11 lat temu. Czy pan Mieczysław, który na mocy decyzji ZUS-u sprzed 11 lat został obowiązany do zwrotu nienależnie wypłaconego mu zasiłku chorobowego, musi zwracać te środki, jeśli wcześniej nie zostały one wyegzekwowane przez ZUS? Roszczenie Zakładu Ubezpieczeń Społecznych o zwrot nienależnie pobranego przez mężczyznę świadczenia się przedawniło, zatem w sytuacji, gdyby ZUS nadal próbował egzekwować te świadczenia, pan Mieczysław powinien powołać się na zarzut przedawnienia.
Odwołanie od decyzji ZUS-u o zwrocie nienależnie pobranego zasiłku chorobowego
Po wydaniu decyzji ustalającej zwrot nienależnie pobranego zasiłku chorobowego ubezpieczony ma prawo się od niej odwołać. Odwołanie powinno zawierać następujące elementy:
- oznaczenie sądu, do którego jest kierowane i oznaczenie organu, za którego pośrednictwem jest wnoszone;
- oznaczenie odwołującego się;
- dokładne oznaczenie zaskarżonej decyzji;
- twierdzenia, wnioski, dowody;
- uzasadnienie;
- podpis.
Odwołanie z reguły nosi formę pisemną, jednak przepisy prawa dopuszczają możliwość zgłoszenia odwołania w formie ustnej do protokołu sporządzonego przez pracownika właściwej jednostki organizacyjnej ZUS-u. Dodatkowo dopuszcza się możliwość wniesienia przez ubezpieczonego odwołania w formie ustnej do protokołu w sądzie właściwym do rozpoznania sprawy albo w sądzie właściwym dla jego miejsca zamieszkania.
Podsumowanie
Podsumowując, nieprawidłowe wykorzystanie zwolnienia lekarskiego niesie konsekwencje w postaci zwrotu nienależnie pobranego świadczenia. Dodatkowo taka osoba może być w późniejszym czasie typowana do kontroli prawidłowości zwolnienia lekarskiego przez pracodawcę.
