Poradnik Przedsiębiorcy

Skierowanie na badania lekarskie - wzór z omówieniem

Jednym z najważniejszych obowiązków każdego pracodawcy zatrudniającego pracowników, jest dbanie i przestrzeganie przepisów BHP. Jednym z nich jest skierowanie na badania pracownika do lekarza medycy pracy, w celu przeprowadzenia badań, które potwierdzą brak przeciwwskazań do wykonywania pracy w określonych przez pracodawcę warunkach.

Wzór takiego skierowania na badania medycyny pracy został ściśle określony jako załącznik 3 do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 26 marca 2015 r. zmieniającego rozporządzenie w sprawie przeprowadzania badań lekarskich pracowników, zakresu profilaktycznej opieki zdrowotnej nad pracownikami oraz orzeczeń lekarskich wydawanych do celów przewidzianych w Kodeksie pracy.

Pobierz darmowy wzór skierowania na badania lekarskie w formacie PDF lub DOCX!

Do pobrania:

pdf
Skierowanie na badania lekarskie.pdf druk do ręcznego wypełnienia
docx
Skierowanie na badania lekarskie.docx edytowanie, wydrukowanie, zapisywanie

Dwa egzemplarze skierowania na badania lekarskie

Pracodawca ma obowiązek wydać pracownikowi skierowanie na badania w dwóch egzemplarzach. Jeden jest przeznaczony dla lekarza medycy pracy przeprowadzającego badania, natomiast drugi zachowuje pracownik. Pracodawca wykonuje kopię wydanego skierowania i przechowuje je w aktach osobowych wraz z orzeczeniem lekarskim.

Jak wypełnić nowe skierowanie na badania lekarskie?

Na samym początku należy wskazać, na jaki rodzaj badań jest kierowany pracownik. Wyróżniamy trzy rodzaje:

  • wstępne – na te badania kierowany jest pracownik na początku zatrudnienia,

  • okresowe – po upływie ważności badań wstępnych,

  • kontrolne – w pozostałych przypadkach, np. gdy pracownik wraca do pracy po chorobie dłuższej niż 30 dni.

Skierowanie na badania powinno zawierać w pierwszej części dane osobowe pracownika:

  • imię i nazwisko,

  • numer PESEL, a w przypadku osoby, której nie nadano numeru PESEL, należy podać serię i nazwę dokumentu stwierdzającego tożsamość, natomiast w przypadku osoby przyjmowanej do pracy – datę urodzenia,

  • adres zamieszkania - w przypadku osoby przyjmowanej do pracy, pole dotyczące adresu na skierowaniu powinno pozostać puste,

  • stanowisko pracy.

W części dotyczącej określenia stanowiska/stanowisk pracy należy wymienić rodzaje wykonywanych prac lub podstawowe czynności, sposób i czas ich wykonywania wraz z podaniem orientacyjnej liczby godzin dziennie, miesięcznie lub rocznie.

Skierowanie na badania musi również zawierać opis warunków pracy uwzględniający informacje o występowaniu na stanowisku/stanowiskach pracy czynników niebezpiecznych, szkodliwych dla zdrowia lub czynników uciążliwych i innych wynikających ze sposobu wykonywania pracy.

Opis warunków pracy:

I., II., III. Czynniki fizyczne, pyły, czynniki chemiczne: należy wpisać wyniki ostatnich pomiarów, podając nazwę czynnika i wielkość narażenia:

  1. stężenie lub natężenie (parametry, wielkość i jednostkę),

  2. krotność wartości dopuszczalnej.

IV. Czynniki biologiczne: należy wpisać nazwy lub rodzaje czynników, a także źródło czynnika.

V. Inne czynniki, w tym niebezpieczne: należy wymienić czynniki niebezpieczne i uciążliwe oraz inne wynikające ze sposobu wykonywania pracy.

Łączna liczba czynników niebezpiecznych: należy wprowadzić łączną liczbę czynników niebezpiecznych, szkodliwych dla zdrowia lub czynników uciążliwych i innych wynikających ze sposobu wykonywania pracy wskazanych w skierowaniu.

Orzeczenie lekarskie

Badania profilaktyczne kończą się orzeczeniem lekarskim stwierdzającym:

  • brak przeciwwskazań do pracy na określonym stanowisku albo

  • istnienie przeciwwskazań do pracy na określonym stanowisku w warunkach pracy opisanych w skierowaniu na badania lekarskie.

Lekarz prowadzący badania profilaktyczne wydaje orzeczenie lekarskie w dwóch egzemplarzach, po jednym dla osoby badanej oraz dla pracodawcy. Orzeczenie należy przechowywać w aktach osobowych pracownika.

Kiedy pracownika nie trzeba wysyłać na badania?

Sytuacje, w których pracodawca jest zwolniony z wysłania pracownika na wstępne badania lekarskie, zostały wymienione w art. 229 § 111 Kodeksu pracy.

Wstępnym badaniom lekarskim nie podlegają osoby:

1) przyjmowane ponownie do pracy u tego samego pracodawcy na to samo stanowisko lub na stanowisko o takich samych warunkach pracy w ciągu 30 dni po rozwiązaniu lub wygaśnięciu poprzedniego stosunku pracy z tym pracodawcą;

2) przyjmowane do pracy u innego pracodawcy na dane stanowisko w ciągu 30 dni po rozwiązaniu lub wygaśnięciu poprzedniego stosunku pracy, jeżeli przedstawią pracodawcy aktualne orzeczenie lekarskie stwierdzające brak przeciwwskazań do pracy w warunkach pracy opisanych w skierowaniu na badania lekarskie, a pracodawca ten stwierdzi, że warunki te odpowiadają warunkom występującym na danym stanowisku pracy, z wyłączeniem osób przyjmowanych do wykonywania prac szczególnie niebezpiecznych.