Poradnik Przedsiębiorcy

Skierowanie na badania lekarskie - wzór z omówieniem

Jednym z najważniejszych obowiązków każdego pracodawcy zatrudniającego pracowników, jest dbanie i przestrzeganie przepisów BHP. Jednym z nich jest skierowanie na badania pracownika do lekarza medycy pracy, w celu przeprowadzenia badań, które potwierdzą brak przeciwwskazań do wykonywania pracy w określonych przez pracodawcę warunkach.

Wzór takiego skierowania na badania medycyny pracy został ściśle określony jako załącznik 3 do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 26 marca 2015 r. zmieniającego rozporządzenie w sprawie przeprowadzania badań lekarskich pracowników, zakresu profilaktycznej opieki zdrowotnej nad pracownikami oraz orzeczeń lekarskich wydawanych do celów przewidzianych w Kodeksie pracy.

Pobierz darmowy wzór skierowania na badania lekarskie w formacie PDF lub DOCX!

Do pobrania:

pdf
Skierowanie na badania lekarskie - wzór.pdf druk do ręcznego wypełnienia
docx
Skierowanie na badania lekarskie - wzór.docx edytowanie, wydrukowanie, zapisywanie

Dwa egzemplarze skierowania na badania lekarskie

Pracodawca ma obowiązek wydać pracownikowi skierowanie na badania w dwóch egzemplarzach. Jeden jest przeznaczony dla lekarza medycy pracy przeprowadzającego badania, natomiast drugi zachowuje pracownik. Pracodawca wykonuje kopię wydanego skierowania i przechowuje je w aktach osobowych wraz z orzeczeniem lekarskim.

Jak wypełnić nowe skierowanie na badania lekarskie?

Na samym początku należy wskazać, na jaki rodzaj badań jest kierowany pracownik. Wyróżniamy trzy rodzaje:

  • wstępne – na te badania kierowany jest pracownik na początku zatrudnienia,

  • okresowe – po upływie ważności badań wstępnych,

  • kontrolne – w pozostałych przypadkach, np. gdy pracownik wraca do pracy po chorobie dłuższej niż 30 dni.

Skierowanie na badania powinno zawierać w pierwszej części dane osobowe pracownika:

  • imię i nazwisko,

  • numer PESEL, a w przypadku osoby, której nie nadano numeru PESEL, należy podać serię i nazwę dokumentu stwierdzającego tożsamość, natomiast w przypadku osoby przyjmowanej do pracy – datę urodzenia,

  • adres zamieszkania - w przypadku osoby przyjmowanej do pracy, pole dotyczące adresu na skierowaniu powinno pozostać puste,

  • stanowisko pracy.

W części dotyczącej określenia stanowiska/stanowisk pracy należy wymienić rodzaje wykonywanych prac lub podstawowe czynności, sposób i czas ich wykonywania wraz z podaniem orientacyjnej liczby godzin dziennie, miesięcznie lub rocznie.

Skierowanie na badania musi również zawierać opis warunków pracy uwzględniający informacje o występowaniu na stanowisku/stanowiskach pracy czynników niebezpiecznych, szkodliwych dla zdrowia lub czynników uciążliwych i innych wynikających ze sposobu wykonywania pracy.

Opis warunków pracy:

I., II., III. Czynniki fizyczne, pyły, czynniki chemiczne: należy wpisać wyniki ostatnich pomiarów, podając nazwę czynnika i wielkość narażenia:

  1. stężenie lub natężenie (parametry, wielkość i jednostkę),

  2. krotność wartości dopuszczalnej.

IV. Czynniki biologiczne: należy wpisać nazwy lub rodzaje czynników, a także źródło czynnika.

V. Inne czynniki, w tym niebezpieczne: należy wymienić czynniki niebezpieczne i uciążliwe oraz inne wynikające ze sposobu wykonywania pracy.

Łączna liczba czynników niebezpiecznych: należy wprowadzić łączną liczbę czynników niebezpiecznych, szkodliwych dla zdrowia lub czynników uciążliwych i innych wynikających ze sposobu wykonywania pracy wskazanych w skierowaniu.

Orzeczenie lekarskie

Badania profilaktyczne kończą się orzeczeniem lekarskim stwierdzającym:

  • brak przeciwwskazań do pracy na określonym stanowisku albo

  • istnienie przeciwwskazań do pracy na określonym stanowisku w warunkach pracy opisanych w skierowaniu na badania lekarskie.

Lekarz prowadzący badania profilaktyczne wydaje orzeczenie lekarskie w dwóch egzemplarzach, po jednym dla osoby badanej oraz dla pracodawcy. Orzeczenie należy przechowywać w aktach osobowych pracownika.

Kiedy pracownika nie trzeba wysyłać na badania?

Sytuacje, w których pracodawca jest zwolniony z wysłania pracownika na wstępne badania lekarskie, zostały wymienione w art. 229 § 111 Kodeksu pracy.

Wstępnym badaniom lekarskim nie podlegają osoby:

1) przyjmowane ponownie do pracy u tego samego pracodawcy na to samo stanowisko lub na stanowisko o takich samych warunkach pracy w ciągu 30 dni po rozwiązaniu lub wygaśnięciu poprzedniego stosunku pracy z tym pracodawcą;

2) przyjmowane do pracy u innego pracodawcy na dane stanowisko w ciągu 30 dni po rozwiązaniu lub wygaśnięciu poprzedniego stosunku pracy, jeżeli przedstawią pracodawcy aktualne orzeczenie lekarskie stwierdzające brak przeciwwskazań do pracy w warunkach pracy opisanych w skierowaniu na badania lekarskie, a pracodawca ten stwierdzi, że warunki te odpowiadają warunkom występującym na danym stanowisku pracy, z wyłączeniem osób przyjmowanych do wykonywania prac szczególnie niebezpiecznych.