Poradnik Przedsiębiorcy

Skierowanie na badania - wzór z omówieniem

Od 1 kwietnia 2015 r. obowiązuje nowy wzór skierowania pracownika na badania lekarskie pracownika, również na badania wstępne przed podjęciem zatrudnienia. Skierowanie na badania, a także wzór orzeczenia lekarskiego, jakie lekarz medycyny pracy wystawia pracownikowi po przeprowadzonym badaniu, określa Rozporządzenie Ministra Zdrowia.

Pobierz darmowy wzór skierowania na badania lekarskie w formacie DOCX i PDF!

Do pobrania:

pdf
Skierowanie na badania - wzór.pdf druk do ręcznego wypełnienia
docx
Skierowanie na badania - wzór.docx edytowanie, wydrukowanie, zapisywanie

Dwa egzemplarze skierowania na badania lekarskie

Pracodawca ma obowiązek wydać pracownikowi skierowanie na badania w dwóch egzemplarzach. Jeden jest przeznaczony dla lekarza medycy pracy przeprowadzającego badania, natomiast drugi zachowuje pracownik. Pracodawca może wykonać kopię wydanego skierowania i przechowywać je w aktach osobowych wraz z orzeczeniem lekarskim.

Jak wypełnić nowe skierowanie na badania lekarskie?

W pierwszej części skierowania należy wprowadzić dane osobowe pracownika:

  • imię i nazwisko,
  • numer PESEL, a w przypadku osoby, której nie nadano numeru PESEL, należy podać serię i nazwę dokumentu stwierdzającego tożsamość, a w przypadku osoby przyjmowanej do pracy - datę urodzenia,
  • adres zamieszkania,
  • stanowisko pracy.

W części dotyczącej określenia stanowiska/stanowisk pracy należy wymienić rodzaje wykonywanych prac lub podstawowe czynności, sposób i czas ich wykonywania wraz z podaniem orientacyjnej liczby godzin dziennie, miesięcznie lub rocznie.

Skierowanie na badania musi również zawierać opis warunków pracy uwzględniający informacje o występowaniu na stanowisku/stanowiskach pracy czynników niebezpiecznych, szkodliwych dla zdrowia lub czynników uciążliwych i innych wynikających ze sposobu wykonywania pracy.

Opis warunków pracy:

I., II., III. Czynniki fizyczne, pyły, czynniki chemiczne: należy wpisać wyniki ostatnich pomiarów, podając nazwę czynnika i wielkość narażenia:

  1. stężenie lub natężenie (parametry, wielkość i jednostkę),

  2. krotność wartości dopuszczalnej.

IV. Czynniki biologiczne: należy wpisać nazwy lub rodzaje czynników, a także źródło czynnika.

V. Inne czynniki, w tym niebezpieczne: należy wymienić czynniki niebezpieczne i uciążliwe oraz inne wynikające ze sposobu wykonywania pracy.

Łączna liczba czynników niebezpiecznych: należy wprowadzić łączną liczbę czynników niebezpiecznych, szkodliwych dla zdrowia lub czynników uciążliwych i innych wynikających ze sposobu wykonywania pracy wskazanych w skierowaniu.

Orzeczenie lekarskie

Badania profilaktyczne kończą się orzeczeniem lekarskim stwierdzającym:

  • brak przeciwwskazań do pracy na określonym stanowisku albo
  • istnienie przeciwwskazań do pracy ma określonym stanowisku w warunkach pracy opisanych w skierowaniu na badania lekarskie.

Lekarz prowadzący badania profilaktyczne wydaje orzeczenie lekarskie w dwóch egzemplarzach, po jednym dla osoby badanej oraz dla pracodawcy. Orzeczenie należy przechowywać w aktach osobowych pracownika.

Możesz ocenić ten artykuł