Nie zawsze nieobecność w pracy z powodu choroby wiąże się z prawem pracownika do otrzymania za ten czas wynagrodzenia lub zasiłku chorobowego. Prawo takie nie przysługuje pracownikowi w tzw. okresie wyczekiwania oraz po upływie okresu zasiłkowego. Informacje o takich niepłatnych okresach choroby należy zawrzeć w raporcie ZUS RSA.
Okresy wyczekiwania
Osoba objęta ubezpieczeniem chorobowym nabywa prawo do zasiłku chorobowego po upływie tzw. okresów wyczekiwania, czyli:
- 30 dni nieprzerwanego ubezpieczenia chorobowego – jeżeli podlega obowiązkowo temu ubezpieczeniu;
- 90 dni nieprzerwanego ubezpieczenia chorobowego – jeżeli jest ubezpieczony dobrowolnie.
Do okresów ubezpieczenia chorobowego wlicza się poprzednie okresy ubezpieczenia chorobowego, jeżeli przerwa między nimi nie przekroczyła 30 dni lub była spowodowana urlopem wychowawczym, urlopem bezpłatnym albo odbywaniem czynnej służby wojskowej przez żołnierza niezawodowego.
Jednakże od pierwszego dnia ubezpieczenia chorobowego prawo do zasiłku chorobowego przysługuje następującym kategoriom ubezpieczonych:
- absolwentom szkół lub uczelni lub osobom, które zakończyły kształcenie w szkole doktorskiej, którzy zostali objęci ubezpieczeniem chorobowym lub przystąpili do ubezpieczenia chorobowego w ciągu 90 dni od dnia ukończenia szkoły lub uzyskania dyplomu ukończenia studiów, lub zakończenia kształcenia w szkole doktorskiej;
- jeżeli niezdolność do pracy spowodowana została wypadkiem w drodze do pracy lub z pracy;
- ubezpieczonym obowiązkowo, którzy mają wcześniejszy co najmniej 10-letni okres obowiązkowego ubezpieczenia chorobowego;
- posłom i senatorom, którzy przystąpili do ubezpieczenia chorobowego w ciągu 90 dni od ukończenia kadencji;
- funkcjonariuszom Służby Celnej, którzy przyjęli propozycję pracy na podstawie art. 165 ust. 7 i art. 167 ust. 2 Ustawy z dnia 16 listopada 2016 roku – Przepisy wprowadzające ustawę o Krajowej Administracji Skarbowej i stali się pracownikami w jednostkach organizacyjnych Krajowej Administracji Skarbowej (art. 4 Ustawy o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa z dnia 25 czerwca 1999 roku, dalej: „ustawa zasiłkowa”).
Nabycie prawa do zasiłku chorobowego uzależnione jest od przebycia w ubezpieczeniu określonego czasu. Czas ten, nazywany jest okresem wyczekiwania (okresem karencji). Okres wyczekiwania określić można również jako konieczność pozostawania przez wymagany w ustawie czas w ubezpieczeniu chorobowym, by móc nabyć prawo do zasiłku chorobowego w sytuacji wystąpienia niezdolności do pracy. Innymi słowy jest to konieczność przebycia określonego stażu w ubezpieczeniu, wymaganego do uzyskania prawa do świadczeń. […] w uzasadnieniu rządowego projektu ustawy o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa podniesiono, że zachowanie i stosowanie okresów wyczekiwania wydaje się niezbędne, aby uniknąć sytuacji, w których osoby ubezpieczone (w szczególności osoby ubezpieczone dobrowolnie), nabyłyby po krótkim, niekiedy kilkudniowym okresie opłacania niewielkich składek prawo do świadczeń przez okres kilku, a niekiedy nawet ponad 20 miesięcy.
Choroba trwająca dłużej niż okres zasiłkowy
Drugim po czasie wyczekiwania okresem choroby, w którym pracownik nie ma prawa do zasiłku chorobowego, jest czas po upływie tzw. okresu zasiłkowego w rozumieniu art. 8 ustawy zasiłkowej. Zgodnie z tym przepisem zasiłek chorobowy przysługuje przez okres trwania niezdolności do pracy z powodu choroby – nie dłużej jednak niż przez 182 dni, a jeżeli niezdolność do pracy została spowodowana gruźlicą lub występuje w trakcie ciąży – nie dłużej niż przez 270 dni.
Do okresu zasiłkowego wlicza się okresy poprzednich niezdolności do pracy, jeżeli przerwa pomiędzy ustaniem poprzedniej a powstaniem ponownej niezdolności do pracy nie przekraczała 60 dni. Nie wlicza się do niego okresów niezdolności do pracy przypadających przed przerwą nie dłuższą niż 60 dni, jeżeli po przerwie niezdolność do pracy wystąpiła w trakcie ciąży (art. 9 ust. 2 ustawy zasiłkowej).
Przykład 1.
Od 1 lutego 2024 roku pracownik był niezdolny do pracy z powodu choroby, w związku z czym otrzymywał najpierw wynagrodzenie za czas choroby przez 33 dni, zgodnie z art. 92 Kodeksu pracy, a następnie – zasiłek chorobowy. Pracownik powrócił do pracy po wspomnianej chorobie 25 czerwca 2024 roku, czyli po 145 dniach nieobecności. Jednak od 12 sierpnia 2024 roku ponownie był niezdolny do pracy z powodu choroby. W związku z tym, że między 25 czerwca a 12 sierpnia 2024 roku upłynęło mniej niż 60 dni, okresy obu nieobecności w pracy z powodu choroby składały się na jeden okres zasiłkowy, wynoszący 182 dni, który upłynął 17 września 2024 roku (145 dni między 1 lutego a 24 czerwca 2024 roku i 37 dni między 12 sierpnia a 17 września 2024 roku). Niezdolność do pracy pracownika trwała po 17 września 2024 roku, jednak w związku z wyczerpaniem okresu zasiłkowego pracownikowi nie przysługiwał już zasiłek chorobowy.
Okres 182 dni jest tzw. okresem zasiłkowym, którego wyczerpanie skutkuje odmową przyznania prawa do dalszego zasiłku chorobowego. Wobec tego kwestią rozstrzygającą o możliwości przyznania ww. świadczenia na dalszy okres jest to, czy niezdolności spowodowane są tą samą jednostką chorobową, czy też inną, a także czy przerwa między niezdolnościami uprawniała do otwarcia nowego okresu zasiłkowego.
Raport imienny ZUS RSA
Do wykazania wysokości wypłaconych świadczeń oraz do wykazania przerw w opłacaniu składek za osoby ubezpieczone zatrudnione przez płatnika składek na ubezpieczenia społeczne służy raport ZUS RSA.
W części III.B tego dokumentu (Rodzaje i okresy przerw w opłacaniu składek i zestawienie wypłaconych świadczeń/wynagrodzeń za czas absencji chorobowej) należy wpisać:
- w polu 01 – sześcioznakowy kod tytułu ubezpieczenia podany w zgłoszeniu do ubezpieczeń;
- w polu 02 – trzyznakowy kod świadczenia lub kod przerwy;
- w polach 03 i 04 – „okres od” i „okres do” przerwy w opłacaniu składek lub okres wypłaconych świadczeń/wynagrodzeń za czas absencji chorobowej;
- w polu 03 – datę, od kiedy nastąpiła przerwa w opłacaniu składek lub nastąpiła wypłata świadczeń/wynagrodzeń za czas absencji chorobowej (dzień/miesiąc/rok);
- w polu 04 – datę, do kiedy trwała przerwa w opłacaniu składek lub trwała wypłata świadczeń/wynagrodzeń za czas absencji chorobowej (dzień/miesiąc/rok);
- w polu 05 – liczbę dni zasiłkowych lub liczbę wypłat;
- w polu 06 – kwotę wypłaconych świadczeń lub wynagrodzenia za czas absencji chorobowej.
W załączniku nr 25 do Rozporządzenia Ministra Rodziny i Polityki Społecznej z dnia 20 grudnia 2020 roku w sprawie określenia wzorów zgłoszeń do ubezpieczeń społecznych i ubezpieczenia zdrowotnego, imiennych raportów miesięcznych i imiennych raportów miesięcznych korygujących, zgłoszeń płatnika składek, deklaracji rozliczeniowych i deklaracji rozliczeniowych korygujących, zgłoszeń danych o pracy w szczególnych warunkach lub o szczególnym charakterze, raportów informacyjnych, oświadczeń o zamiarze przekazania raportów informacyjnych, informacji o zawartych umowach o dzieło oraz innych dokumentów, ustalono następujące kody przerw w opłacaniu składek:
- 111 – urlop bezpłatny;
- 121 – urlop wychowawczy udzielony na podstawie art. 186 § 2 Kodeksu pracy;
- 122 – urlop wychowawczy udzielony na podstawie art. 186 § 3 Kodeksu pracy;
- 131 – urlop opiekuńczy w rozumieniu art. 1731 Kodeksu pracy;
- 151 – okres usprawiedliwionej nieobecności w pracy bez prawa do wynagrodzenia lub zasiłku;
- 152 – okres nieusprawiedliwionej nieobecności w pracy.
W przypadku nieobecności w pracy z powodu choroby w czasie okresu wyczekiwania i po upływie okresu zasiłkowego mamy do czynienia z usprawiedliwioną nieobecnością, bez prawa do wynagrodzenia lub zasiłku. Zatem w polu 02 części III.B raportu ZUS RSA okres tej nieobecności powinniśmy oznaczyć kodem 151.
Przykład 2.
Pracownik został zatrudniony 1 marca i z tym dniem zgłoszono go do ubezpieczenia chorobowego. Od 10 do 20 marca pracownik był nieobecny w pracy z powodu niezdolności do pracy wskutek choroby. W związku z tym, że nieobecność ta przypadła na okres wyczekiwania (przed upływem 30 dni ubezpieczenia chorobowego), za jej czas pracownikowi nie przysługiwało wynagrodzenie ani zasiłek chorobowy. W związku z tym w raporcie ZUS RSA za marzec okres choroby pracownika należało oznaczyć kodem 151.
Imienny raport miesięczny o wypłaconych świadczeniach i przerwach w opłacaniu składek – ZUS RSA składa się do Zakładu Ubezpieczeń Społecznych wraz z deklaracją rozliczeniową ZUS DRA, w której wykazuje się rozliczenie składek oraz wypłacone świadczenia – w terminie do 5. dnia (jednostki i zakłady budżetowe), 15. dnia (płatnicy posiadający osobowość prawną) albo 20. dnia każdego miesiąca (pozostali płatnicy składek).
