Członkowie rodziny uzyskują prawo do świadczeń opieki zdrowotnej od dnia zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego. Zgłoszenie członka rodziny do ubezpieczenia zdrowotnego dokonuje się w ciągu 7 dni. Jednak kto jest uważany za członka rodziny i czy faktycznie trzeba mieć powiązania rodzinne, czy wystarczy prowadzenie wspólnego gospodarstwa?
Obowiązek zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego
Zgłoszenie członka rodziny do ubezpieczenia zdrowotnego staje się obowiązkiem, który powstaje, jeżeli członek rodziny nie podlega obowiązkowi ubezpieczenia zdrowotnego z własnego tytułu, np. jako pracownik, zleceniobiorca, osoba prowadząca pozarolniczą działalność gospodarczą, bezrobotny, student.
Oznacza to, że nie trzeba zgłaszać do ZUS-u osoby zarejestrowanej jako bezrobotnej, ale także przebywającej na urlopie macierzyńskim, wychowawczym, pobierającej zasiłek, emeryta lub rencisty, ponieważ wymienione osoby posiadają własny tytuł do ubezpieczenia zdrowotnego.
Za członka rodziny uważa się:
- dziecko własne, dziecko małżonka, dziecko przysposobione, wnuka albo dziecko obce, dla którego ustanowiono opiekę, albo dziecko obce przyjęte w ramach rodziny zastępczej lub rodzinnego domu dziecka, do ukończenia przez nie 18 lat, a jeżeli uczy się dalej w szkole, zakładzie kształcenia nauczycieli, uczelni lub jednostce naukowej prowadzącej studia doktoranckie – do ukończenia 26 lat, natomiast jeżeli ma orzeczenie o znacznym stopniu niepełnosprawności lub inne traktowane na równi – bez ograniczenia wieku;
- małżonka;
- wstępnych (czyli rodziców bądź dziadków) pozostających z ubezpieczonym we wspólnym gospodarstwie domowym.
Do objęcia ubezpieczeniem zdrowotnym członka rodziny wystarczy zgłoszenie członka rodziny do ubezpieczenia zdrowotnego dokonane przez jedną osobę ubezpieczoną.
Pracownik najczęściej zgłasza do ubezpieczenia zdrowotnego swojego potomka lub małżonka, który nie ma zatrudnienia, ale również poza tymi typowymi przypadkami mają miejsce mniej standardowe sytuacje.
Związek małżeński a zgłoszenie dziecka swojego małżonka
Może dojść do sytuacji, w której pracownik będzie chciał zgłosić dziecko swojego małżonka do ubezpieczenia zdrowotnego. Fakt, że nie jest to dziecko własne pracownika tylko jego małżonka, nie daje powodów, które uniemożliwiają dokonanie takiego zgłoszenia. Dziecko małżonka w rozumieniu ustawy jest traktowane jako członek rodziny, więc nie ma przeszkód, by pracownik mógł włączyć do ubezpieczenia zdrowotnego dziecko swojego małżonka, kiedy ten nie ma własnego tytułu do ubezpieczeń społecznych.
Zgłoszenie do ubezpieczenia zdrowotnego konkubenta
Osoba, która ma tytuł do ubezpieczenia zdrowotnego, nie może zgłosić do tego ubezpieczenia osoby, z którą żyje w związku nieformalnym, nawet pomimo prowadzenia wspólnego gospodarstwa domowego, ponieważ nie jest ona członkiem jego rodziny w rozumieniu przepisów o ubezpieczeniu zdrowotnym.
Skoro partner pracownika jest osobą niepracującą, to po zarejestrowaniu się w urzędzie pracy jako osoba bezrobotna będzie podlegał z tego tytułu ubezpieczeniu zdrowotnemu, nawet jeśli nie będzie miał prawa do zasiłku dla bezrobotnych.
Przykład 1.
Pracownik wychowuje 5-letniego syna wspólnie ze swoją partnerką, z którą tworzy nieformalny związek. Partnerka pracownika nie ma tytułu do ubezpieczenia zdrowotnego. Nie może być ona zgłoszona do ubezpieczenia zdrowotnego przez pracownika, ponieważ nie jest uważana za członka rodziny w rozumieniu ustawy zdrowotnej. Natomiast pracownik powinien zgłosić do ubezpieczenia zdrowotnego swojego syna, ponieważ jako dziecko własne jest członkiem rodziny.
Zgłoszenie członka rodziny do ubezpieczenia zdrowotnego
Samo zgłoszenie członka rodziny do ubezpieczenia zdrowotnego uprawnia do korzystania z usług państwowej służby zdrowia w ramach Narodowego Funduszu Zdrowia - z państwowych przychodni lekarskich i szpitali. Zgłoszenie członka rodziny do ubezpieczenia zdrowotnego jest bezpłatna i nieograniczona. Oznacza to, że można zgłosić do ZUS-u dowolną liczbę osób uprawnionych, pod warunkiem że faktycznie nie mają własnego tytułu do ubezpieczeń.
Płatnicy składek na własne ubezpieczenia, w tym osoby prowadzące działalność gospodarczą, same powinny zgłosić swoich członków rodziny do ubezpieczenia zdrowotnego. Inne osoby, które nie zgłaszają się do ubezpieczenia zdrowotnego samodzielnie - mowa tu o pracownikach lub zleceniobiorcach muszą poinformować podmiot właściwy do dokonania zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego - pracodawcę lub zleceniodawcę - o członkach rodziny, którzy powinni być zgłoszeni do tego ubezpieczenia. Na przekazanie tej informacji swojemu płatnikowi osoba ubezpieczona ma 7 dni od dnia zaistnienia okoliczności, które uprawniają do dokonania zgłoszenia członka rodziny do ubezpieczenia zdrowotnego.
Zatem to na ubezpieczonym ciąży obowiązek poinformowania w formie wniosku płatnika składek o konieczności dokonania zgłoszenia bądź wyrejestrowania, a na płatniku składek ciąży wymóg złożenia do ZUS-u odpowiedniej formy deklaracji ZCNA („Zgłoszenie danych o członkach rodziny dla celów ubezpieczenia zdrowotnego”).
Zgłoszenie członka rodziny do ubezpieczenia zdrowotnego pracownik czy zleceniobiorca dokonuje za pośrednictwem swojego pracodawcy lub też zleceniodawcy. Natomiast jeśli ktoś jest zarejestrowany w powiatowym urzędzie pracy, w nim zgłasza fakt zgłoszenia członka rodziny do ubezpieczenia zdrowotnego. Samodzielnie także robi to osoba, która prowadzi działalność gospodarczą.
