Prawo do świadczeń opieki zdrowotnej weryfikowane jest poprzez eWUŚ (system Elektronicznej Weryfikacji Uprawnień Świadczeniobiorców) dlatego tak ważne bieżące informowanie ZUS o tym kto podlega ubezpieczeniu zdrowotnemu. Zarówno zarejestrowanie, jak i wyrejestrowanie członka rodziny z ubezpieczenia zdrowotnego należy zgłosić na formularzu ZUS ZCNA.
Czynności dokonywane przez ZUS
ZUS przekazuje do bazy NFZ dane z dokumentów ubezpieczonych zgłoszonych przez przedsiębiorcę do ubezpieczenia. Odprowadza on z wynagrodzenia składki, które uprawniają do korzystania z darmowej opieki zdrowotnej. Osoba ubezpieczona ma obowiązek zgłosić członków rodziny, którzy nie podlegają innemu obowiązkowemu ubezpieczeniu zdrowotnemu, oraz tych, którzy nie są uprawnieni do świadczeń zdrowotnych na podstawie przepisów o koordynacji. Dane ubezpieczonych powinny być potwierdzone zgłoszeniami w ZUS, ponieważ dane w system eWUŚ są codziennie aktualizowane. Osoba, która jest płatnikiem składek, może dodatkowo zgłosić do ubezpieczenia:
- rodziców i dziadków, jeżeli nie mają własnego tytułu do ubezpieczenia zdrowotnego i pozostają z ubezpieczonym we wspólnym gospodarstwie domowym,
- małżonków,
- dzieci własne i przysposobione do 18. roku życia lub 26. roku życia, jeżeli kontynuują naukę.
Wyrejestrowanie członka rodziny z ubezpieczenia zdrowotnego
Te same osoby należy wyrejestrować, jeżeli zmieni się ich status (przestają być uprawnione do zgłoszenia do ubezpieczenia jako członka rodziny). Dzieje się tak w przypadku, gdy:
- osoba, która zgłosiła członka rodziny została wyrejestrowana jako ubezpieczony (np. w przypadku zakończenia pracy),
- członek rodziny, osoby, która zgłosiła do ubezpieczenia, ukończył 26 lat (o ile nie posiada orzeczenia o znacznym stopniu niepełnosprawności lub innym traktowanym na równi),
- pełnoletni członek rodziny osoby zgłaszającej ukończył naukę,
- członek rodziny (dziecko, małżonek itp.) uzyskał tytułu do ubezpieczenia zdrowotnego (po podjęciu pracy, uzyskaniu statusu bezrobotnego, rozpoczęciu działalności gospodarczej itp.).
W przypadku uzyskania przez członków rodziny prawa do nieodpłatnych świadczeń zdrowotnych płatnik składek ma w obowiązku wyrejestrowanie członka rodziny z ubezpieczenia. Należy tego dokonać na formularzu ZUS ZCNA. Zgłoszenia należy dokonać w ciągu 7 dni od dnia zaistnienia okoliczności powodujących konieczność wyrejestrowania.
Wskazuje na to ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych w art 76a ust. 2: „Osoba podlegająca obowiązkowi ubezpieczenia zdrowotnego, która zgłosiła do Funduszu członków rodziny, jest obowiązana poinformować podmiot właściwy do dokonania wyrejestrowania o okolicznościach powodujących konieczność ich wyrejestrowania z ubezpieczenia zdrowotnego, w terminie 7 dni od dnia zaistnienia tych okoliczności."
Wyrejestrowanie członka rodziny z ZUS - jak to zrobić?
W celu wyrejestrowania członka rodziny z ubezpieczenia płatnik składek na formularzu ZUS ZCNA w formie elektronicznej lub tradycyjnie w formie papierowej na obowiązujących aktualnie formularzach dostępnych na stronie internetowej ZUS lub w każdej jednostce organizacyjnej ZUS. Formularz należy złożyć osobiście lub za pośrednictwem poczty do terenowej jednostki organizacyjnej ZUS, właściwej według siedziby płatnika składek. W formularzu należy w bloku IV.A. “Dane o członku rodziny osoby ubezpieczonej uprawnionym do świadczeń z ubezpieczenia zdrowotnego”, w pierwszej rubryce wpisać “2”, czyli wyrejestrowanie członka rodziny. Jako datę utraty uprawnień do ubezpieczenia zdrowotnego należy wpisać dzień zdarzenia powodujący utratę uprawnień do ubezpieczenia czyli np. podjęcie pracy przez bezrobotnego małżonka.
W miejscu kodu stopnia pokrewieństwa należy wpisać odpowiednio:
- 01 - małżonek,
- 11 - dziecko własne, przysposobione lub dziecko małżonka,
- 21 - wnuk albo dziecko obce, dla którego ustanowiono opiekę, albo dziecko obce w ramach rodziny zastępczej lub rodzinnego domu dziecka,
- 30 - matka,
- 31 - ojciec,
- 32 - macocha,
- 33 - ojczym,
- 40 - babka,
- 41 - dziadek,
- 50 - osoby przysposabiające osoby ubezpieczone,
- 60 - inni wstępni pozostający z ubezpieczonym we wspólnym gospodarstwie domowym.
