Ubezpieczenie zdrowotne dla rodziny a działalność gospodarcza

Prowadzę jednoosobową działalność gospodarczą i chciałbym zgłosić do ubezpieczenia zdrowotnego żonę, która obecnie nie pracuje i nie jest zgłoszona do żadnych ubezpieczeń. Czy przez to moja składka wzrośnie? Ile wynosi składka na ubezpieczenie zdrowotne dla rodziny? Jakie dokumenty należałoby złożyć?

Paweł, Krotoszyn

Ubezpieczeniu zdrowotnemu podlegają członkowie rodziny przedsiębiorcy, jeżeli nie mają własnego tytułu do objęcia tym ubezpieczeniem. Przepisy szczegółowo określają, kogo przedsiębiorca może zgłosić do ubezpieczenia.

Kogo może objąć ubezpieczenie zdrowotne?

Najważniejszą kwestią jest określenie, kogo można uznać w tym przypadku za członka rodziny. Zgodnie z art. 5 pkt 3 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych za członka rodziny uznaje się:

• dziecko własne, dziecko małżonka, dziecko przysposobione, wnuka albo dziecko obce, dla którego ustanowiono opiekę, albo dziecko obce w ramach rodziny zastępczej lub rodzinnego domu dziecka, do ukończenia przez nie 18 lat, a jeżeli kształci się dalej – do ukończenia 26 lat, natomiast jeżeli posiada orzeczenie o znacznym stopniu niepełnosprawności lub inne traktowane na równi – bez ograniczenia wieku;
• małżonka;
• wstępnych pozostających z ubezpieczonym we wspólnym gospodarstwie domowym.

Co ważne, dziadkowie mogą zgłosić wnuka tylko wtedy, gdy żaden z jego rodziców nie jest:

• objęty obowiązkowo ubezpieczeniem zdrowotnym;
• uprawnionym do świadczeń na podstawie przepisów o koordynacji z tytułu wykonywania pracy lub pracy na własny rachunek;
• objęty dobrowolnym ubezpieczeniem zdrowotnym.

Można więc zgłosić do ubezpieczenia małżonkę, a samo zgłoszenie nie wiąże się z koniecznością opłacania wyższej składki zdrowotnej. Ponadto nie istnieje limit osób, które ubezpieczony ma prawo zarejestrować do ubezpieczenia zdrowotnego. Zgłaszanie kolejnych członków rodziny nie skutkuje zmianą wysokości składki zdrowotnej ani nie jest uzależnione od wysokości podstawy zdrowotnej ubezpieczonego.

Ważne jest to, że zgłoszenie członka rodziny jest obowiązkowe, a za niedopełnienie tego obowiązku przepisy przewidują sankcje.

Jeśli jednak żona jest zgłoszona w urzędzie pracy jako osoba bezrobotna, to z tego tytułu podlega ubezpieczeniu zdrowotnemu, nawet jeśli nie posiada prawa do zasiłku dla bezrobotnych. W związku z tym zgłoszenie jej do ubezpieczenia zdrowotnego jest niezasadne.

Ubezpieczenie zdrowotne dla rodziny – wymagane dokumenty

W celu zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego członka rodziny należy złożyć do ZUS-u deklarację ZCNA. Przedsiębiorca ma na to 7 dni od powstania zaistniałej sytuacji (utraty przez członka rodziny tytułu do ubezpieczenia). Ubezpieczenie zdrowotne dla rodziny zaczyna obowiązywać od dnia zgłoszenia. Należy pamiętać, że zgłoszenie to jest obowiązkiem przedsiębiorcy.

Przy zgłoszeniu członka rodziny w deklaracji ZUS ZCNA w bloku IV.A. „Dane o członku rodziny osoby ubezpieczonej uprawnionym do świadczeń z ubezpieczenia zdrowotnego” w pierwszym polu należy wpisać cyfrę „1” oznaczającą zgłoszenie nowego członka rodziny oraz podać dane osobowe członka rodziny. Jako datę nabycia uprawnień do ubezpieczenia zdrowotnego trzeba podać dzień zdarzenia, w którym członek rodziny nabył prawo do ubezpieczenia zdrowotnego, np. dzień narodzin dziecka. Na deklaracji ZUS ZCNA należy również określić stopień pokrewieństwa, wpisując odpowiedni kod:

01 – małżonek;

11 – dziecko własne, przysposobione lub dziecko małżonka;

21 – wnuk lub dziecko obce, dla którego ustanowiono opiekę, albo dziecko obce w ramach rodziny zastępczej;

30 – matka;

31 – ojciec;

32 – macocha;

33 – ojczym;

40 – babka;

41 – dziadek;

50 – osoby przysposabiające osoby ubezpieczone;

60 – inni wstępni pozostający z ubezpieczonym we wspólnym gospodarstwie domowym.

Istotne jest, żeby oznaczyć, czy zgłaszany członek rodziny pozostaje we wspólnym gospodarstwie domowym.

W zgłoszeniu podaje się informację o niepełnosprawności zgłaszanej osoby. Służą do tego kody:

• 0 – osoba nieposiadająca orzeczenia o niepełnosprawności lub osoba, która posiada orzeczenie i nie przedłożyła go płatnikowi składek;
• 1 – osoba, która przedłożyła płatnikowi składek orzeczenie o lekkim stopniu niepełnosprawności;
• 2 – osoba, która przedłożyła płatnikowi składek orzeczenie o umiarkowanym stopniu niepełnosprawności;
• 3 – osoba, która przedłożyła płatnikowi składek orzeczenie o znacznym stopniu niepełnosprawności;
• 4 – osoba, która przedłożyła płatnikowi orzeczenie o niepełnosprawności wydawane osobom do 16. roku życia.

Wsteczne zgłoszenie do ubezpieczenia zdrowotnego

Zgodnie z ustawą o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych jeżeli członek rodziny nie jest zgłoszony do ubezpieczenia zdrowotnego, chociaż ma do tego prawo i skorzystał ze świadczeń opieki zdrowotnej – może zostać do niego zgłoszony wstecznie. Jednak taka możliwość jest ograniczona czasowo. 

Członka rodziny można wstecznie zgłosić do ubezpieczenia zdrowotnego:

• przez 30 dni od skorzystania ze świadczeń opieki zdrowotnej;
• przez 30 dni od momentu, gdy Narodowy Fundusz Zdrowia zawiadomił o wszczęciu postępowania administracyjnego w zakresie obowiązku ponoszenia kosztów świadczeń zdrowotnych.

Jeśli w tym czasie zgłosi się wstecznie członka rodziny do ubezpieczenia, wówczas nie poniesie on kosztów leczenia.

Kiedy wyrejestrować członka rodziny?

Gdy członek rodziny został zgłoszony do ubezpieczenia zdrowotnego, wówczas należy pamiętać, że w niektórych przypadkach należy go wyrejestrować. Dokonuje się tego na druku ZUS ZCNA. Wyrejestrowanie członka rodziny z ubezpieczenia zdrowotnego jest konieczne m.in. wtedy, gdy:

• zgłoszono go do tego ubezpieczenia z innego tytułu (m.in. z umowy o pracę, umowy zlecenia, podjął działalność gospodarczą, zarejestrował się w urzędzie pracy jako osoba bezrobotna);
• dziecko ukończyło naukę w szkole i ma ukończone 18 lat, a nie ma orzeczenia o znacznym stopniu niepełnosprawności lub równoważnego;
• dziecko ukończyło 26 lat, chyba że ma orzeczenie o znacznym stopniu niepełnosprawności lub równoważne.

Przy wyrejestrowaniu członka rodziny deklaracji ZUS ZCNA wypełnia się w podobny sposób jak zgłoszenie. Jednak są dwie różnice:

• w bloku IV.A. „Dane o członku rodziny osoby ubezpieczonej uprawnionym do świadczeń z ubezpieczenia zdrowotnego” w pierwszym polu należy wpisać cyfrę „2” oznaczającą wyrejestrowanie członka rodziny;
• należy także wpisać datę utraty uprawnień do ubezpieczenia, czyli podać dzień zdarzenia, w którym członek rodziny utracił prawo do ubezpieczenia zdrowotnego.

Jeśli osoba prowadząca działalność gospodarczą chce zgłosić do ubezpieczenia zdrowotnego członków rodziny, to musi złożyć w ZUS-ie druk ZCNA. Jednak przed jego wypełnienie przedsiębiorca powinien ustalić, czy członek rodziny może zostać zgłoszony do takiego ubezpieczenia.