Fałszywe zwolnienie lekarskie - co za to grozi?

Sfałszowanie zaświadczenia lekarskiego to jeden z najkosztowniejszych błędów, jakie może popełnić pracownik w relacji z pracodawcą oraz Zakładem Ubezpieczeń Społecznych. Choć motywacje bywają różne – od chęci przedłużenia urlopu po próbę uniknięcia konsekwencji nieobecności – to skutki prawne takiego działania są nieuchronne i dotkliwe. Poniżej przedstawiamy kluczowe aspekty tej sytuacji z perspektywy przepisów prawa ubezpieczeń społecznych gdy zostanie sporządzone fałszywe zwolnienie lekarskie,

Forma zwolnienia lekarskiego

Zwolnienie lekarskie może mieć formę:

• dokumentu elektronicznego (e–ZLA);
• wydruku zaświadczenia wystawionego elektronicznie (wydruk e–ZLA);
• formularza wydrukowanego z systemu teleinformatycznego, gdy wystawienie zwolnienia lekarskiego e-ZLA nie jest możliwe.

Kontrola sfałszowanego zaświadczenia lekarskiego i zwolnień z pracy

Podstawą prowadzenia kontroli zwolnienia lekarskiego jest art. 68 ust. 1 Ustawy z 25 czerwca 1999 roku o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa. Kontrola prowadzona na podstawie tej regulacji obejmuje ubezpieczonych oraz osoby po ustaniu tytułu ubezpieczenia chorobowego. Przedmiotem kontroli jest prawidłowość wykorzystywania zwolnień od pracy zgodnie z ich celem.

Ubezpieczony traci prawo do zasiłku chorobowego za cały okres zwolnienia od pracy, jeżeli w okresie orzeczonej niezdolności do pracy:

• wykonuje pracę zarobkową, przez co rozumie się czynność mającą charakter zarobkowy, niezależnie od stosunku prawnego będącego podstawą jej wykonania, z wyłączeniem czynności incydentalnych, których podjęcia w okresie zwolnienia od pracy wymagają istotne okoliczności lub

• podejmuje aktywność niezgodną z celem tego zwolnienia, przez co rozumie się wszelkie działania utrudniające albo wydłużające proces leczenia lub rekonwalescencję, z wyłączeniem zwykłych czynności dnia codziennego lub czynności incydentalnych, których podjęcia w okresie zwolnienia od pracy wymagają istotne okoliczności.

Wszczęcie kontroli w zakresie prawidłowości wykorzystywania zwolnień od pracy zgodnie z ich celem następuje z urzędu, na podstawie upoważnienia do przeprowadzenia kontroli udzielonego kontrolującemu, który to musi okazać takie upoważnienie osobie kontrolowanej Upoważnienie, do kontroli prawidłowości wykorzystywania zwolnień od pracy zgodnie z ich celem zawiera:

1. wskazanie podstawy prawnej do przeprowadzenia kontroli;
2. oznaczenie jednostki organizacyjnej Zakładu Ubezpieczeń Społecznych albo płatnika składek;
3. datę i miejsce wystawienia upoważnienia;
4. imię i nazwisko kontrolującego wraz z podaniem:
• numeru legitymacji służbowej – w przypadku kontroli dokonywanej przez Zakład Ubezpieczeń Społecznych,
• numeru legitymacji pracowniczej lub dokumentu tożsamości i daty wydania tego dokumentu – w przypadku kontroli dokonywanej przez płatnika składek;
• wskazanie zakresu kontroli;
• podpis osoby udzielającej upoważnienia.

Czynności kontrolne mogą być prowadzone w miejscu: zamieszkania, pobytu, pracy osoby kontrolowanej, wykonywania przez nią pozarolniczej działalności lub w innym, jeżeli jest to konieczne ze względu na cel kontroli.

Z kontroli prowadzonej w trybie art. 68 ust. 1 Ustawy z 25 czerwca 1999 roku o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa sporządzany jest protokół kontroli, który zawiera:

• oznaczenie jednostki organizacyjnej Zakładu Ubezpieczeń Społecznych albo płatnika składek;
• datę, godzinę i miejsce przeprowadzenia kontroli;
• dane osoby kontrolowanej: imię i nazwisko, numer PESEL, a w razie gdy nie nadano numeru PESEL – datę urodzenia, rodzaj, serię i numer dokumentu tożsamości, miejsce zamieszkania lub pobytu, miejsce pracy;
• dane osób kontrolujących: imię i nazwisko, numer legitymacji służbowej –  w przypadku kontroli dokonywanej przez Zakład Ubezpieczeń Społecznych, numer legitymacji pracowniczej lub dokumentu tożsamości i datę wydania tego dokumentu – w przypadku kontroli dokonywanej przez płatnika składek;
• okres orzeczonej niezdolności do pracy albo okres konieczności sprawowania opieki;
• numer zaświadczenia lekarskiego o czasowej niezdolności do pracy albo oznaczenie decyzji o przyznaniu świadczenia rehabilitacyjnego;
• imię i nazwisko lekarza, który wydał zaświadczenie o czasowej niezdolności do pracy;
• opis dokonanych ustaleń;
• pouczenie o prawie złożenia zastrzeżeń;
• podpis osoby kontrolowanej;
• wzmiankę o odmowie podpisania protokołu przez osobę kontrolowaną – w przypadku odmowy podpisania protokołu;
• podpis osoby kontrolującej.

Formalna kontrola zwolnień lekarskich

Dodatkowo w związku z nowelizacją do Ustawy z 25 czerwca 1999 roku o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa dodano art. 687 pozwalający na formalną kontrolę zaświadczeń lekarskich. Obejmuje ona kontrolę zwolnienia z powodu niezdolności do pracy, za które przysługuje zasiłek chorobowy lub wynagrodzenie za czas niezdolności do pracy, o którym mowa w art. 92 Ustawy z 26 czerwca 1974 roku – Kodeks pracy, a także zwolnienia z powodu konieczności osobistego sprawowania opieki, za które przysługuje zasiłek opiekuńczy. 

Kontrola prawidłowości orzekania

Prawidłowość orzekania o czasowej niezdolności do pracy z powodu choroby albo orzekania o konieczności osobistego sprawowania przez ubezpieczonego opieki nad chorym członkiem rodziny oraz wystawiania zaświadczeń lekarskich podlega kontroli, która jest wykonywana przez lekarzy orzeczników Zakładu Ubezpieczeń Społecznych.

Zgodnie z § 3 i 6 Rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Społecznej z 10 listopada 2015 roku w sprawie trybu i sposobu orzekania o czasowej niezdolności do pracy, wystawiania zaświadczenia lekarskiego oraz trybu i sposobu sprostowania błędu w zaświadczeniu lekarskim zaświadczenie lekarskie o czasowej niezdolności pracownika do pracy z powodu choroby, pobytu w szpitalu albo innym przedsiębiorstwie podmiotu leczniczego wykonującego działalność leczniczą w rodzaju stacjonarne i całodobowe świadczenia zdrowotne albo konieczności osobistego sprawowania przez ubezpieczonego opieki nad chorym członkiem rodziny wystawiane jest wyłącznie po przeprowadzeniu bezpośredniego badania stanu zdrowia ubezpieczonego i uwzględnieniu wszystkich okoliczności istotnych do oceny stanu zdrowia i upośledzenia funkcji organizmu powodujących czasową niezdolność do pracy ubezpieczonego, ze szczególnym uwzględnieniem rodzaju i warunków pracy. 

Zaświadczenie wystawia się na okres rozpoczynający się w dniu przeprowadzenia badania lub w dniu bezpośrednio po nim następującym. Istnieje możliwość wystawienia go na okres późniejszy, jednak nie później niż 4. dnia po badaniu, pod warunkiem że bezpośrednio po nim przypadają dni wolne od pracy lub jest ono przeprowadzane w trakcie wcześniej orzeczonej czasowej niezdolności do pracy. Dodatkowo dopuszcza się, aby orzeczona czasowa niezdolność do pracy obejmowała okres do 3 dni poprzedzających dzień badania, o ile jego wyniki jednoznacznie wykazują, że ubezpieczony w tym czasie niewątpliwie był niezdolny do pracy.

Lekarz orzecznik ZUS, po analizie dokumentacji medycznej i przeprowadzeniu badania ubezpieczonego, może określić wcześniejszą datę ustania niezdolności do pracy niż ta wskazana w zaświadczeniu lekarskim. W takim przypadku dotychczasowe zaświadczenie traci ważność za okres od nowo ustalonej daty. Lekarz orzecznik wystawia wówczas ubezpieczonemu zaświadczenie, które traktuje się na równi z zaświadczeniem stwierdzającym brak przeciwwskazań do pracy na określonym stanowisku, wydanym w myśl art. 229 § 4 Kodeksu pracy. Dokument ten jest udostępniany płatnikowi składek na zasadach określonych dla standardowego zaświadczenia lekarskiego.

Dodatkowo ubezpieczony w dniu badania otrzymuje jego wydruk z systemu teleinformatycznego albo zaświadczenie, wystawione na formularzu zaświadczenia wydrukowanym z systemu teleinformatycznego.

Sfałszowanie zaświadczenia a konsekwencje dla ubezpieczonego

Sfałszowanie zaświadczenia lekarskiego może zostać stwierdzone w zasadzie we wszystkich omawianych sytuacjach. W takich przypadkach świadczenia z ubezpieczenia zdrowotnego nie będą przysługiwać.

Przykład 1. 

Pani Anna chce wyjechać na dwutygodniowy kurs instruktora jogi, ale wykorzystała już wszystkie dni urlopu. Prosi znajomego lekarza o wystawienie zwolnienia lekarskiego (e-ZLA). Lekarz, chcąc pomóc, wpisuje do systemu fikcyjne rozpoznanie: „silne bóle kręgosłupa uniemożliwiające poruszanie się” i wystawia zwolnienie na 14 dni z zaleceniem „chory musi może chodzić”. Pani Anna została wytypowana do kontroli prawidłowości zwolnienia. Kontroler ZUS udał się pod adres wskazany w zwolnieniu jako miejsce pobytu chorego. Nie zastał tam pani Anny, ale spotkał niczego nieświadomą jej babcię, która powiedziała, że wnuczka pojechała na kurs jogi. Stoi to w całkowitej sprzeczności z diagnozą „silnych bólów kręgosłupa” Co w tej sytuacji? ZUS wyda decyzję o zwrocie zasiłku z uwagi na wykorzystywanie zwolnienia lekarskiego zgodnie z jego celem. Pani Anna musi oddać pieniądze za cały okres zwolnienia wraz z odsetkami.

Stwierdzenie nieprawidłowości w toku kontroli skutkuje utratą prawa do świadczeń, a jeśli zostały wypłacone – obowiązkiem ich zwrotu.

Podsumowanie - fałszywe zwolnienie lekarskie

Podsumowując, ZUS ma coraz więcej narzędzi, aby wykryć fałszywe zaświadczenie lekarskie. To z kolei niesie określone konsekwencje, z których najbardziej dotkliwą z perspektywy ubezpieczonego jest utrata prawa do świadczeń.