Poradnik Przedsiębiorcy

Dobrowolne ubezpieczenie chorobowe - wydłużenie terminu opłacania składki

Osoby prowadzące działalność gospodarczą oraz osoby z nimi współpracujące, mogą zdecydować się na dobrowolne ubezpieczenie chorobowe. Nieprzystąpienie do ubezpieczenia chorobowego, oznacza brak zasiłku chorobowego w przypadku choroby, a co za tym idzie, także brak możliwości pomniejszenia podstawy wymiaru składek ZUS za czas niezdolności do pracy.

Dobrowolne ubezpieczenie chorobowe - wady

Składka na dobrowolne ubezpieczenie chorobowe wynosi 2,45% podstawy wymiaru składek, co jest stosunkowo niską wartością, aczkolwiek każdy przedsiębiorca musi we własnym zakresie ocenić wady i zalety tego ubezpieczenia.

Podstawową wadą dobrowolnego ubezpieczenia chorobowego dla przedsiębiorców, jest nie tylko długi okres wyczekiwania, który wynosi 90 dni, lecz przede wszystkim możliwość wyłączenia z ubezpieczenia w przypadku uchybienia, w wysokości i terminowości zapłaty zobowiązań wobec ZUS.

Zasiłek chorobowy nie przysługuje w tzw. okresie wyczekiwania. Przystąpienie do dobrowolnego ubezpieczenia chorobowego, wymaga więc „wyczekania” 90 dni, celem nabycia prawa do zasiłku w razie choroby, czy macierzyństwa. Tylko w określonych przypadkach osoba ubezpieczona zyskuje prawo do zasiłku już od pierwszego dnia.

Restrykcyjne warunki dobrowolnego ubezpieczenia chorobowego dla przedsiębiorców, a także sposoby naprawienia wyżej wspomnianych uchybień wobec ZUS, zaprezentowano w dalszej części niniejszego artykułu.

Czy dzień opóźnienia lub złotówka mniej oznacza koniec ubezpieczenia chorobowego?

Przepisy ustawy o systemie ubezpieczeń społecznych z dnia 13 października 1998 roku są precyzyjne co do momentu, w którym ustaje dobrowolne ubezpieczenie chorobowe. W świetle art. 14 ust. 2 pkt 2 przywołanej wyżej ustawy, dobrowolne ubezpieczenie chorobowe ustaje od pierwszego dnia miesiąca kalendarzowego, za który nie opłacono w terminie składki należnej za to ubezpieczenie.

Terminowość w opłacaniu składek to niezwykle ważny aspekt w zakresie dobrowolnego ubezpieczenia chorobowego, jednakże w przypadku zaniżenia należnych składek za dany okres rozliczeniowy, ZUS uzna, że składka na dobrowolne ubezpieczenie chorobowe została uiszczona w nienależnej wysokości, co oznacza nieterminowo.

W takim przypadku nie ma możliwości argumentowania, że dokonana wpłata miałaby zostać w pierwszej kolejności zaliczona na zobowiązania z tytułu składek na ubezpieczenia społeczne, a w dalszej na zdrowotne i fundusz pracy. 

Od 1 stycznia 2018 roku zapłaty składek dokonywane są na jeden rachunek bankowy, indywidualnie przypisany danemu płatnikowi. Z kolei sposób rozksięgowania wpłat, został unormowany w rozporządzeniu Rady Ministrów z dnia 21 września 2017 roku w sprawie szczegółowych zasad i trybu postępowania w sprawach rozliczania składek, do których poboru jest zobowiązany Zakład Ubezpieczeń Społecznych. 

Z kolei w § 7 niniejszego rozporządzenia zapisano, że wpłatę zalicza się proporcjonalnie według kwot składek na poszczególne fundusze, na podstawie danych zawartych w deklaracji złożonej za ostatni miesiąc kalendarzowy, a w przypadku gdy płatnik składek nie złożył deklaracji – według procentowego udziału składek na poszczególne fundusze w kwocie wpłaty, na podstawie stóp procentowych składek na poszczególne fundusze dla płatnika składek opłacającego składki na własne ubezpieczenia. Z kolei z § 12 niniejszego rozporządzenia wynika, że dokonane wpłaty zalicza się na poczet zaległości o najwcześniejszym terminie płatności – w skrócie: od najstarszych.

Co ważne ZUS dokonuje podziału wpłat na podstawie złożonych deklaracji, co oznacza, że dopóki ich treść nie zostanie zakwestionowana, dopóty deklaracje (i deklaracje korygujące) wyznaczają rzeczywisty wymiar zobowiązań wobec ZUS.

Dokonane wpłaty na ZUS zaliczane są w pierwszej kolejności na zaległe zobowiązania, co wyklucza terminowość zapłaty składek na dobrowolne ubezpieczenie chorobowe, a tym samym utrzymanie ciągłości ubezpieczenia. W przypadku gdy przedsiębiorca nie posiada zaległości wobec ZUS, a bieżącą składkę opłaci w niepełnej wysokości, wówczas dokonana wpłata zostanie rozliczona proporcjonalnie na poszczególne fundusze, czego efektem będzie nieterminowe opłacenie składki chorobowej w pełnej wysokości, a tym samym ustanie ubezpieczenia chorobowego.

Zważając na powyższe, rozsądnym rozwiązaniem byłoby asekuracyjne utrzymywanie niewielkiej nadpłaty na rachunku w ZUS. Nadwyżka środków pokryłaby bowiem ewentualną niedopłatę w przypadku ewentualnej pomyłki płatnika w bieżących płatnościach, co umożliwiłoby zachowanie ciągłości w dobrowolnym ubezpieczeniu chorobowym. Przywołane wyżej rozporządzenie w § 14 i nast. reguluje sposób rozliczania nadpłat na poszczególne fundusze. Stan konta w ZUS można na bieżąco kontrolować korzystając z Platformy Usług Elektronicznych ZUS.

Kiedy następuje przywrócenie ciągłości w ubezpieczeniu chorobowym?

Nieterminowe uiszczenie należnych składek ZUS, spowoduje ustanie dobrowolnego ubezpieczenia chorobowego od pierwszego dnia miesiąca, za który nie opłacono składek, czyli wstecz. Utrzymanie ciągłości ubezpieczenia możliwe jest wyłącznie poprzez wystosowanie wniosku do ZUS, który uznaniowo ocenia okoliczności i jego zasadność.

Pozytywne rozpatrzenie takiego wniosku, które polega na wyrażaniu zgody przez ZUS na opłacenie składki na dobrowolne ubezpieczenie chorobowe po terminie, pozwala na utrzymanie ciągłości w tym ubezpieczeniu i możliwość ewentualnego ubiegania się o wypłatę zasiłku chorobowego oraz pomniejszenie bieżących składek ZUS za okres niezdolności do pracy (poza składką zdrowotną, która opłacana jest zawsze w pełnej wysokości).

Uznaniowość ZUS w ocenie wniosków oraz sformułowanie przepisu (art. 14 ust. 2 pkt 2 ustawy o systemie ubezpieczeń społecznych), zgodnie z którym ZUS w uzasadnionych przypadkach może wyrazić zgodę na opłacenie składki po terminie oznacza, że tylko odpowiednio uzasadniony wniosek umożliwi utrzymanie ciągłości w dobrowolnym ubezpieczeniu chorobowym. Należy jednak podkreślić, że zasadność wniosku winna być oceniana na podstawie obiektywnych przesłanek – termin „uznaniowy” nie powinien być tutaj rozumiany jako „swobodny”. 

Podkreśla się to w orzecznictwie, przykładowo w wyroku Sądu Najwyższego z dnia 19 stycznia 2016 roku (sygn. I UK 35/15), skład orzekający stwierdził, że: „Ustawa systemowa w art. 14 ust. 2 pkt 2 nie wymaga, aby "uzasadniony przypadek" był przypadkiem szczególnie uzasadnionym albo aby wniosek ubezpieczonego uzasadniały wyjątkowe okoliczności. Nie uzależnia też wyrażenia zgody na opłacenie składki po terminie od braku winy po stronie wnioskodawcy. Ustawa wymaga jedynie, aby był to przypadek uzasadniony, czyli taki, który obiektywnie usprawiedliwia i tłumaczy, dlaczego składka nie została zapłacona w terminie. Przepis ten nie powinien być traktowany z nadmiernym rygoryzmem, w taki sposób, że każde uchybienie terminowi opłacenia składki prowadzi niejako automatycznie, bez względu na okoliczności, do wyłączenia z ubezpieczenia”.

ZUS rozpatrując wniosek o wyrażenie zgody na opłacenie składki na dobrowolne ubezpieczenie chorobowe po terminie, powinien obiektywnie ocenić zaistniałe przesłanki, które były powodem niedotrzymania terminu w opłaceniu składek. Pomimo, iż ocena danej sytuacji ma charakter uznaniowy, to organ powinien każdorazowo w obiektywny sposób przeanalizować stan faktyczny opisany we wniosku i na tej podstawie zająć odpowiednie stanowisko w sprawie – ZUS nie powinien odrzucać wniosków na zasadzie automatyzmu.

Jeżeli ZUS nie przychyli się do wniosku, a jednocześnie w przekonaniu płatnika ZUS z jakichś względów np. nieobiektywnie lub pobieżnie rozpoznał sprawę, wówczas warto zastanowić się nad podjęciem dalszych kroków, celem dochodzenia swoich racji.

Jak sformułować wniosek oraz jak postępować w przypadku otrzymania negatywnej odpowiedzi?

Wniosek o wyrażenie zgody na opłacenie dobrowolnej składki chorobowej po terminie, można wystosować w formie papierowej lub elektronicznej za pomocą platformy ZUS PUE (wniosek US-9). Sporządzając wniosek w formie papierowej, należy przede wszystkim pamiętać o oznaczeniu wnioskodawcy i organu, który jest adresatem pisma wraz z podaniem podstawy prawnej, tj. art. 14 ust. 2 pkt 2 ustawy o systemie ubezpieczeń społecznych.

Kolejnym krokiem jest krótkie przedstawienie stanu faktycznego, tzn. oznaczenie okresu za który składka nie została uiszczona w terminie, a następnie sformułowanie wniosku, czyli wniesienie o utrzymanie ciągłości w ubezpieczeniu chorobowym. Następnie należy przedstawić uzasadnienie, którego zadaniem jest przekonanie organu, że udzielenie zgody na opłacenie składki po terminie jest zasadne, a przesłanki których skutkiem było niedotrzymanie terminu, miały charakter obiektywnych okoliczności. Warto w takim przypadku przedstawić konkretne fakty takie jak np. pobyt w szpitalu, choroba, czy problemy natury organizacyjno-finansowej i poprzeć je stosownymi dokumentami np. karta leczenia szpitalnego, zwolnienie lekarskie, czy inna dokumentacja będąca dowodem zaistnienia okoliczności, które stanęły na przeszkodzie w terminowym opłacaniu składek. Przykład uzasadnienia wniosku zaprezentowano poniżej.

Przykład 1. 

Uzasadnienie do wniosku o wyrażenie zgody na opłacenie składki na dobrowolne ubezpieczenie chorobowe po terminie.

Składki na ubezpieczenia społeczne, w tym również na dobrowolne ubezpieczenie chorobowe za miesiąc marzec 2019 roku, zostały opłacone w dniu 23 kwietnia 2019 roku.

W okolicznościach niniejszej sprawy pozostaje poza sporem, iż składki na dobrowolne ubezpieczenie chorobowe za miesiąc marzec 2019 roku zostały opłacone po terminie. Jednakże zaistniała okoliczność nie jest ze strony płatnika przejawem ignorancji, czy lekceważenia panującego porządku prawno-finansowego. Opóźnienia, o których mowa powyżej, są skutkiem zaistniałych w marcu 2019 roku problemów zdrowotnych płatnika, czego dowodem jest wystawiony na dane płatnika druk ZUS ZLA za okres od 10 marca 2019 roku do 17 kwietnia 2019 roku. Absencja chorobowa płatnika oraz piętrzące się obowiązki zawodowe sprawiły, iż składka na ubezpieczenie chorobowe została opłacona po terminie.

Należy jednak podkreślić, że płatnik regulował swoje zobowiązania wobec ZUS zawsze w terminie, a ponadto nie uciekał się do różnorakich metod unikania płacenia składek ubezpieczeniowych. Zaistniałe okoliczności o których mowa powyżej, zainicjowane przez siłę wyższą, a nie celowe działanie płatnika, spowodowały, że pomimo swej należytej staranności i skrupulatności nastąpiło jednorazowe opóźnienie w zapłacie składek na ubezpieczenie społeczne.

Wobec powyższego, zdaniem płatnika opisana postawa uzasadnia udzielenie mu zgody na opłacenie składek, na dobrowolne ubezpieczenie chorobowe j.w. po ustawowym terminie oraz skutkiem tego utrzymanie ciągłości w dobrowolnym ubezpieczeniu chorobowym.

Negatywne stanowisko ZUS wyrażone w odpowiedzi na nadesłany wniosek płatnika, nie ma charakteru decyzji administracyjnej i nie podlega kontroli sądowej. Jeżeli podatnik nie zgadza się ze stanowiskiem organu, może złożyć wniosek o ponowne przeanalizowanie jego przypadku, wskazując okoliczności istotne dla sprawy, a które mogły nie zostać odpowiednio rozpatrzone.

Dalsze dochodzenie swoich racji może odbywać się poprzez zaskarżenie decyzji wydanej przez ZUS. Jednakże nie będzie to odpowiedź na wniosek płatnika o wyrażenie zgody na opłacenie składki po terminie, bowiem jak zaznaczono wyżej, odpowiedź organu w tej sprawie nie jest decyzją administracyjną. Jest nią natomiast decyzja ZUS o ustaleniu przebiegu ubezpieczeń, czy ustalania uprawnień do świadczeń z ubezpieczeń społecznych. 

Decyzje ZUS i tryb odwoławczy normuje art. 83 ustawy o systemie ubezpieczeń społecznych. Zgodnie z przywołanym wyżej przepisem, odwołanie wnosi się na piśmie do jednostki organizacyjnej Zakładu, która wydała decyzję lub do protokołu sporządzonego przez tę jednostkę. W przypadku gdy ZUS uzna odwołanie za zasadne, zmienia lub uchyla decyzję. W przeciwnym wypadku sprawa trafia do sądu (I instancja). Od niesatysfakcjonującego wyroku można złożyć apelację (II instancja). Drogę w danej sprawie zamyka złożenie skargi kasacyjnej do Sądu Najwyższego.