Poradnik Przedsiębiorcy

Dorozumiane złożenie wniosku o dobrowolne ubezpieczenie chorobowe

Osoby prowadzące działalność gospodarczą, a także osoby z nimi współpracujące, dobrowolnie mogę przystąpić do ubezpieczenia chorobowego. Skorzystanie z tej możliwości zabezpieczenia się na wypadek choroby wiąże się z koniecznością złożenia wniosku o dobrowolne ubezpieczenie chorobowe oraz obowiązkiem terminowego opłacania składki.

Problemy i spory z ZUS pojawiają się w sytuacjach, gdy doszło do opóźnienia w zapłacie składek. W świetle art. 14 ust. 2 pkt 2 ustawy o systemie ubezpieczeń społecznych z dnia 13 października 1998 r. dobrowolne ubezpieczenie chorobowe ustaje od pierwszego dnia miesiąca kalendarzowego, za który nie opłacono w terminie składki należnej na to ubezpieczenie.

Często w praktyce przedsiębiorca, który spóźnił się z zapłatą składek, a następnie przez okres wymagany przepisami (tzw. okres wyczekiwania) terminowo opłacał składkę, może domniemać, że podlega pod dobrowolne ubezpieczenie chorobowe i będzie mógł z niego skorzystać.

ZUS jednak może odmówić wypłaty zasiłku z uwagi na przerwę w ubezpieczeniu, jeżeli przedsiębiorca nie złożył ponownie wniosku o przystąpienie do dobrowolnego ubezpieczenia chorobowego. Wyjściem z tej sytuacji może być próba powołania się na tzw. dorozumiane przystąpienie do ubezpieczenia – szerzej na ten temat w dalszej części artykułu!

Zasiłek chorobowy nie przysługuje w tzw. okresie wyczekiwania. Skuteczne objęcie dobrowolnym ubezpieczeniem chorobowym wymaga więc „wyczekania” 90 dni, celem nabycia prawa do zasiłku w razie choroby czy macierzyństwa. Tylko w określonych ustawą przypadkach osoba ubezpieczona nabywa prawo do zasiłku już od pierwszego dnia.

Dorozumiany wniosek o dobrowolne ubezpieczenie chorobowe – pojęcie funkcjonujące w praktyce, ale nie w ustawie

W niekorzystnej sytuacji mogą znaleźć się przedsiębiorcy, którzy opłacali terminowo składki ZUS, jednak w przeszłości nawet jednorazowo i niecelowo spóźnili się z zapłatą składki na dobrowolne ubezpieczenie chorobowe. Wystąpienie w takiej sytuacji z wnioskiem o zasiłek chorobowy może spotkać się z jego odrzuceniem przez ZUS z uwagi na dosłowną treść przepisów ustawy o systemie ubezpieczeń społecznych. W art. 14 ust. 1 przywołanej ustawy zapisano, że objęcie dobrowolnie ubezpieczeniem chorobowym następuje od dnia wskazanego we wniosku o objęcie tymi ubezpieczeniami, nie wcześniej jednak niż od dnia, w którym wniosek został zgłoszony. Zatem w sytuacji, w której składka na dobrowolne ubezpieczenie chorobowe została opłacona po terminie, co w świetle art. 14 ust. 2 niniejszej ustawy zostanie potraktowane jako ustanie dobrowolnego ubezpieczenia chorobowego, ponowne przystąpienie do niego wymaga złożenia kolejnego wniosku o objęcie tym ubezpieczeniem.

Doszukać się można jednak wyroków, które na równi ze złożeniem wniosku o przystąpienie do dobrowolnego ubezpieczenia chorobowego traktują terminowe opłacenie składki, czyli tzw. dorozumiane złożenie wniosku o objęcie dobrowolnym ubezpieczeniem chorobowym. Przykładem w tym miejscu może być wyrok Sądu Najwyższego z 16 sierpnia 2005 r., sygn. I UK 376/04 oraz wyroku Sądu Najwyższego z 3 lutego 1989 r., sygn. II URN 299/88 (niepublikowany).

W świetle nowszych orzeczeń uzyskanie przychylnego stanowiska w analogicznej sprawie może okazać się nierealne. I tak przykładowo Sąd Okręgowy w Szczecinie w wyroku z 10 marca 2016 r., sygn. VI U 103/16, uznał, że „wprawdzie w orzecznictwie sądowym pojawiają się poglądy, w myśli których złożenie wniosku o objęcie ubezpieczeniem społecznym nie jest warunkiem nawiązania stosunku ubezpieczenia społecznego, jeżeli wola podlegania dobrowolnemu ubezpieczeniu z tytułu prowadzenia działalności gospodarczej została wyrażona w sposób wyraźny (tu SN wskazał m.in. na dwa własne wyroki, pochodzące z 1989 i 2005 r.), jednak uznał je za nieprzekonujące. Zwrócił bowiem uwagę, że zarówno art. 11 ust. 2, jak i art. 14 ust. 1 i 1a ustawy systemowej wyraźnie uzależniają podleganie dobrowolnemu ubezpieczeniu społecznemu od złożenia wniosku, który winien jednoznacznie potwierdzać zamiar podlegania takiemu ubezpieczeniu. W jego ocenie przy tym treść przepisu art. 36 ust. 3 ustawy systemowej wskazuje, że wniosek ma formę zgłoszenia, które musi przybrać formę pisemną”.

Dorozumiane przystąpienie do ubezpieczenia chorobowego polegające na terminowym opłacaniu składki (bez ponownego składania wniosku o objęcie ubezpieczeniem) w świetle aktualnych poglądów sądów i ZUS-u może okazać się niewystarczającą przesłanką do uznania, że osoba podlega pod dobrowolne ubezpieczenie chorobowe, a co za tym idzie, może skutecznie wnioskować o wypłatę zasiłku.

Niekorzystnych wyroków dla przedsiębiorców jest znacznie więcej (np. wyrok Sądu Apelacyjnego w Gdańsku z 10 sierpnia 2017 r., sygn. III AUa 391/17).

Niekorzystne orzecznictwo można obrócić przeciwko ZUS

Bardzo często przedsiębiorca tkwi w błędnym przekonaniu, że jest objęty dobrowolnym ubezpieczeniem chorobowym, podczas gdy jednorazowe i nieświadome opóźnienie w opłaceniu składek spowodowało przerwanie biegu ubezpieczenia chorobowego. 

Nieodosobnioną sytuacją jest również opłacanie kolejnych składek w pełnej wysokości i terminowo. Zdarza się, że ZUS nie kwestionuje takiego stanu rzeczy nawet przez lata, dopóki np. osoba ubezpieczona nie wystąpi z wnioskiem o wypłatę zasiłku chorobowego. 

Wykorzystując dosłowne brzmienie przywołanych w niniejszym artykule przepisów, ubezpieczony może wnieść o wydanie decyzji w sprawie przebiegu ubezpieczeń (art. 83 ust. 1 pkt 2 ustawy o systemie ubezpieczeń społecznych) i na jej podstawie wnioskować o zwrot nadpłaconych składek na dobrowolne ubezpieczenie chorobowe. Jeżeli decyzja okaże się niesatysfakcjonująca z uwagi na fakt, że ZUS uzna, iż ubezpieczenie chorobowe nie uległo przerwaniu pomimo nieterminowej zapłaty składek w przeszłości, wówczas od decyzji można wnieść odwołanie. Jeżeli Zakład uzna odwołanie za słuszne, zmienia lub uchyla decyzję niezwłocznie, nie później niż w terminie 30 dni od dnia wniesienia odwołania. Jeżeli odwołanie nie zostało w całości lub w części uwzględnione, ZUS przekazuje niezwłocznie, nie później niż w terminie 30 dni od dnia wniesienia odwołania, sprawę do sądu wraz z uzasadnieniem (art. 83 ust. 6 i 7 omawianej ustawy).

Celem niniejszego zabiegu jest pozyskanie dokumentu w formie decyzji o niepodleganiu pod dobrowolne ubezpieczenie chorobowe, a następnie „odzyskanie” nienależnie opłaconych składek na to ubezpieczenie, choć i ta kwestia niejednokrotnie wymagała sporu sądowego. ZUS może bowiem argumentować, że opłacanie składek na dobrowolne ubezpieczenie chorobowe w terminie stanowi samo w sobie wniosek o objęcie tym ubezpieczeniem, a tym samym stwierdzenie nadpłaty jest niezasadne. Taka interpretacja organu rentowego została jednak zakwestionowana m.in. przez Sąd Apelacyjny w Gdańsku w wyroku z 8 sierpnia 2013 r., sygn.  III AUa 2186/12, w którym możemy przeczytać, że: „Organ rentowy również nieprawidłowo przyjął, że za wniosek o objęcie dobrowolnym ubezpieczeniem chorobowym uznaje się takie zachowanie ubezpieczonego, które stanowi czytelne wyrażenie woli przystąpienia do dobrowolnego ubezpieczenia”.

Nienależnie opłacone składki ulegają przedawnieniu po upływie 5 lat, licząc od dnia opłacenia składek lub od dnia otrzymania zawiadomienia z ZUS-u o kwocie nienależnie opłaconych składek (art. 24 ust. 6b i 6g ustawy o systemie ubezpieczeń społecznych). Powyższe oznacza, że można wnioskować o zwrot nadpłaconych składek w ostatnich 5 latach.

Jeżeli więc organ nie zaaprobuje dorozumianego przystąpienia do ubezpieczenia w związku z opłacaniem składki w terminie bez ponownego złożenia wniosku, wówczas płatnik może domagać się zwrotu nienależnie opłaconych składek. 

ZUS może wyrazić zgodę na opłacenie składki po terminie

Ustanie dobrowolnego ubezpieczenia chorobowego z powodu uiszczenia składki po terminie wymagać będzie co do zasady złożenia wniosku o ponowne objęcie tym ubezpieczeniem. Jeżeli jednak ZUS odmawia wypłaty zasiłku z uwagi na nieterminowe opłacenie składki, płatnik może wystosować wniosek o wyrażenie zgody na opłacenie składki na dobrowolne ubezpieczenie chorobowe po terminie.

Pozytywne rozpatrzenie takiego wniosku, które polega na wyrażeniu zgody przez ZUS na opłacenie składki na dobrowolne ubezpieczenie chorobowe po terminie, pozwala na utrzymanie ciągłości w tym ubezpieczeniu i możliwość ewentualnego ubiegania się o wypłatę zasiłku chorobowego i pomniejszenie bieżących składek ZUS za okres niezdolności do pracy (poza składką zdrowotną, która opłacana jest zawsze w pełnej wysokości). Należy jednak podkreślić, że ZUS uznaniowo oceni wniosek płatnika, aczkolwiek organ powinien czynić to w sposób obiektywny i każdorazowo analizować przedstawiony we wniosku stan faktyczny. W orzecznictwie podkreśla się, że ZUS nie powinien na zasadzie automatyzmu negatywnie rozpatrywać wniosku ani kierować się nadmiernym rygoryzmem.

Szerzej na temat wniosku o wyrażenie zgody na opłacenie składki na dobrowolne ubezpieczenie chorobowe po terminie oraz przykład jego sformułowania przedstawiliśmy w jednym z poprzednich artykułów Poradnika Przedsiębiorcy: Dobrowolne ubezpieczenie chorobowe – wydłużenie terminu opłacania składki.

Podsumowanie

Podsumowując powyższe rozważania, stwierdzić należy, że przepisy ustawy o systemie ubezpieczeń społecznych w zakresie dobrowolnego ubezpieczenia chorobowego są niezwykle restrykcyjne. Jednorazowe opóźnienie w zapłacie składek i niezłożenie ponownego wniosku o objęcie ubezpieczeniem może skutkować odmową wypłaty zasiłku, nawet w sytuacji terminowej zapłaty składek w długim horyzoncie czasowym. Przedsiębiorca może w takim przypadku: 

  1. powołać się na dorozumiane przystąpienie do dobrowolnego ubezpieczenia chorobowego, co raczej nie spotka się z aprobatą organu w związku z najnowszymi orzeczeniami w analogicznych sprawach;

  2. wnioskować o opłacanie składki na dobrowolne ubezpieczenie chorobowe po terminie, jednakże zgoda ZUS-u jest w takich przypadkach uznaniowa;

  3. domagać się zwrotu nienależnie opłaconych składek, co pozwoli zrekompensować np. nieotrzymany zasiłek chorobowy.