Świadczenia z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa, w szczególności zasiłek chorobowy, są limitowane czasowo, co oznacza, że przysługują osobom ubezpieczonym tylko przez pewien określony czas. Prawidłowe wyliczenie tego przedziału ma istotne znaczenie dla zapewnienia uprawnionym wypłaty świadczeń w należnym im zakresie. W przypadku wątpliwości pracodawcy co do przerw między zwolnieniami lekarskimi, niezbędny może okazać się wniosek o ustalenie okresu zasiłkowego złożony do Zakładu Ubezpieczeń Społecznych.
Czym dokładnie jest okres zasiłkowy i jak go wyznaczyć?
Zasiłek chorobowy przysługuje przez okres trwania niezdolności do pracy z powodu choroby lub niemożności wykonywania pracy:
- w wyniku decyzji wydanej przez właściwy organ albo uprawniony podmiot na podstawie przepisów o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi;
- wskutek poddania się obowiązkowi kwarantanny, izolacji w warunkach domowych albo izolacji, o której mowa w przepisach o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi;
- z powodu przebywania w:
- stacjonarnym zakładzie lecznictwa odwykowego w celu leczenia uzależnienia alkoholowego,
- szpitalu albo innym zakładzie leczniczym podmiotu leczniczego wykonującego działalność leczniczą w rodzaju stacjonarne i całodobowe świadczenia zdrowotne w celu leczenia uzależnienia od środków odurzających lub substancji psychotropowych;
- wskutek poddania się niezbędnym badaniom lekarskim przewidzianym dla kandydatów na dawców komórek, tkanek i narządów.
– niedłużej jednak niż przez 182 dni, a jeżeli niezdolność do pracy została spowodowana gruźlicą lub występuje w trakcie ciąży – niedłużej niż przez 270 dni.
Za okres niezdolności do pracy lub niemożności wykonywania pracy z przyczyn określonych wyżej przypadający po ustaniu tytułu ubezpieczenia chorobowego zasiłek chorobowy przysługuje niedłużej niż przez 91 dni. Nie dotyczy to jednak niezdolności do pracy powstałej wskutek poddania się niezbędnym badaniom lekarskim przewidzianym dla kandydatów na dawców komórek, tkanek i narządów oraz zabiegowi pobrania komórek, tkanek i narządów;
Omawiany okres, w którym przysługuje prawo do zasiłku chorobowego, nazywany jest w przepisach o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa „okresem zasiłkowym”. Do okresu tego:
- wlicza się wszystkie okresy nieprzerwanej niezdolności do pracy, jak również okresy niemożności wykonywania pracy z przyczyn określonych wyżej;
- wlicza się okresy poprzednich niezdolności do pracy, jeżeli przerwa pomiędzy ustaniem poprzedniej a powstaniem ponownej niezdolności do pracy nie przekraczała 60 dni;
- nie wlicza się okresów niezdolności do pracy przypadających przed przerwą niedłuższą niż 60 dni, jeżeli po przerwie niezdolność do pracy wystąpiła w trakcie ciąży;
- nie wlicza się okresu niezdolności do pracy przypadającego w tzw. okresach wyczekiwania na nabycie prawa do zasiłku chorobowego, wynoszących:
- 30 dni nieprzerwanego ubezpieczenia chorobowego – jeżeli dana osoba podlega obowiązkowo temu ubezpieczeniu;
- 90 dni nieprzerwanego ubezpieczenia chorobowego – jeżeli dana osoba jest ubezpieczona dobrowolnie (art. 8, art. 9 Ustawy z 25 czerwca 1999 roku o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa; dalej: ustawa zasiłkowa).
Kto ustala i wypłaca zasiłek chorobowy?
Prawo do zasiłku chorobowego i jego wysokość ustalają oraz zasiłek ten wypłacają:
- płatnicy składek na ubezpieczenie chorobowe, którzy zgłaszają do ubezpieczenia chorobowego powyżej 20 ubezpieczonych;
- Zakład Ubezpieczeń Społecznych:
- ubezpieczonym, których płatnicy składek zgłaszają do ubezpieczenia chorobowego niewięcej niż 20 ubezpieczonych,
- ubezpieczonym prowadzącym pozarolniczą działalność i osobom z nimi współpracującym,
- ubezpieczonym będącym duchownymi,
- osobom uprawnionym do zasiłków za okres po ustaniu ubezpieczenia,
- ubezpieczonym podlegającym ubezpieczeniu chorobowemu w Polsce z tytułu zatrudnienia u pracodawcy zagranicznego.
Liczbę ubezpieczonych ustala się według stanu na 30 listopada poprzedniego roku kalendarzowego, a w stosunku do płatników składek, którzy na ten dzień nie zgłaszali nikogo do ubezpieczenia chorobowego – według stanu na pierwszy miesiąc, w którym dokonali takiego zgłoszenia (art. 61 ust. 1 i 2 ustawy zasiłkowej).
Wniosek o ustalenie okresu zasiłkowego – kiedy pracodawca powinien go złożyć?
Jak wynika z powyższego, pracodawcy zatrudniający powyżej 20 pracowników są płatnikami zasiłku chorobowego. Występują niekiedy sytuacje, w których na podstawie posiadanych dokumentów pracodawca nie jest w stanie jednoznacznie określić, jakie konkretne okresy należy wliczyć w danym przypadku do jednego okresu zasiłkowego. Wówczas należy zwrócić się do oddziału ZUS z wnioskiem o jego ustalenie.
W praktyce uzasadnieniem wniosku kierowanego do ZUS jest każda sytuacja, w której pracodawca nie dysponuje wystarczającymi informacjami, aby z należytą starannością ustalić okres zasiłkowy, a jego błędne ustalenie mogłoby skutkować nienależną wypłatą lub odmową świadczenia. ZUS jako organ dysponujący pełniejszymi danymi i możliwością prowadzenia postępowania wyjaśniającego może w takich przypadkach ustalić prawidłowy okres zasiłkowy.
Zmiana zasad zaliczania okresów choroby do jednego okresu zasiłkowego
Warto zauważyć, że do końca 2021 roku obowiązywał art. 9 ust. 2 ustawy zasiłkowej w brzmieniu, z którego wynikało, że do okresu zasiłkowego wliczano okresy poprzedniej niezdolności do pracy, spowodowanej tą samą chorobą, jeżeli przerwa pomiędzy ustaniem poprzedniej a powstaniem ponownej niezdolności do pracy nie przekraczała 60 dni.
Problemy związane z ustalaniem okresu zasiłkowego wiązały się wtedy często z wątpliwościami czy następujące po sobie okresy niezdolności do pracy spowodowane są tą samą, czy inną chorobą, gdyż nie zawsze wynikało to jednoznacznie z treści zaświadczeń lekarskich. W takich okolicznościach pracodawcy występowali do ZUS z wnioskami o ustalenie okresu zasiłkowego.
W obecnym brzmieniu art. 9 ust. 2 ustawy zasiłkowej stanowi, iż do okresu zasiłkowego wlicza się okresy poprzednich niezdolności do pracy, jeżeli przerwa pomiędzy ustaniem poprzedniej a powstaniem ponownej niezdolności do pracy nie przekraczała 60 dni, przy czym do okresu zasiłkowego nie wlicza się okresów niezdolności do pracy przypadających przed przerwą niedłuższą niż 60 dni, jeżeli po przerwie niezdolność do pracy wystąpiła w trakcie ciąży.
W myśl obowiązującej obecnie regulacji nie ma już znaczenia, czy kolejne okresy niezdolności do pracy wynikają z tej samej choroby; istotne jest to, jak długie są poszczególne przerwy między tymi okresami (do 60 dni lub powyżej 60 dni). Ułatwia to prawidłowe ustalanie długości jednego okresu zasiłkowego.
Pewne komplikacje mogą się natomiast wiązać z ustalaniem, czy dany okres obejmuje niezdolność do pracy, która wystąpiła w trakcie ciąży; ma to bowiem obecnie znaczenie dla udzielenia odpowiedzi na pytanie, czy wcześniejszy okres niezdolności do pracy, oddzielony przerwą niedłuższą niż 60 dni, należy zaliczyć do jednego okresu zasiłkowego. Jeżeli pracodawca nie dysponuje w tym zakresie wystarczającą, jednoznaczną wiedzą, powinien wystąpić do ZUS z wnioskiem o ustalenie okresu zasiłkowego.
Druk ZAS-64, czyli oficjalny wniosek o ustalenie okresu zasiłkowego
ZUS opracował formularz wniosku płatnika składek o ustalenie okresu zasiłkowego ZAS-64. Formularz ten obejmuje następujące części:
- dane płatnika składek:
- NIP,
- REGON (w przypadku braku NIP),
- PESEL (w przypadku braku NIP i REGON),
- rodzaj, seria i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość (w przypadku braku NIP, REGON i numeru PESEL),
- nazwa albo imię i nazwisko,
- ulica, numer domu, numer lokalu, kod pocztowy, miejscowość,
- opcjonalnie – numer telefonu (w celu ułatwienia kontaktu);
- dane osoby ubezpieczonej:
- PESEL,
- data urodzenia (w przypadku braku numeru PESEL),
- rodzaj, seria i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość (w przypadku braku numeru PESEL),
- imię i nazwisko,
- ulica, numer domu, numer lokalu, kod pocztowy, miejscowość,
- nazwa państwa (jeżeli adres jest inny niż polski),
- okresy niezdolności do pracy z powodu choroby – część formularza do wypełnienia przez płatnika; należy wskazać znane płatnikowi okresy niezdolności do pracy;
- uwagi – w tej części formularza płatnik może podać informacje uzupełniające, które ułatwią uzyskanie potrzebnego rozstrzygnięcia z ZUS;
- data i podpis osoby upoważnionej ze strony płatnika.
Prawidłowe ustalenie okresu zasiłkowego ma istotne znaczenie dla zapewnienia zgodnej z prawem realizacji obowiązków płatnika w zakresie ustalania i wypłaty zasiłku chorobowego. Aby uniknąć ryzyka późniejszych korekt w tym zakresie, warto w przypadku wątpliwości dotyczących zaliczenia danych okresów niezdolności do pracy do jednego okresu zasiłkowego wystąpić do ZUS o ustalenie okresu zasiłkowego.
Polecamy:
