Stwierdzenie nieprawidłowości w wykorzystaniu zwolnienia lekarskiego w innym trybie niż kontrola – czy jest możliwe?

Nadużywanie zwolnień lekarskich w Polsce, pomimo kontroli i związanych z tym konsekwencji, nadal jest na porządku dziennym. Efektem tego jest wypłacanie nienależnych ubezpieczonym świadczeń. Najczęściej nieprawidłowości w wykorzystaniu zwolnienia lekarskiego dotyczą sytuacji, kiedy ubezpieczeni potrzebują dni wolnych na wyjazd wypoczynkowy lub wykonanie innej pracy. Czy możliwe jest stwierdzenie nieprawidłowości w wykorzystaniu zwolnienia lekarskiego w innej formie niż tradycyjna kontrola? 

Prowadzenie kontroli prawidłowości wykorzystania zwolnienia lekarskiego

Kontrola prawidłowości wykorzystywania przez ubezpieczonych zwolnień lekarskich od pracy z powodu konieczności osobistego sprawowania opieki nad dzieckiem lub innym chorym członkiem rodziny polega na weryfikacji, czy pracownik nie wykonuje pracy zarobkowej lub nie wykorzystuje zwolnienia lekarskiego od pracy niezgodnie z jego celem oraz czy poza ubezpieczonym nie ma innych członków rodziny pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym mogących zapewnić opiekę – z wyjątkiem sprawowania opieki nad chorym dzieckiem w wieku do 2 lat.

Pracodawca ma uprawnienie do przeprowadzania kontroli prawidłowości wykorzystywania przez pracownika zwolnienia lekarskiego od pracy z powodu choroby lub konieczności sprawowania opieki nad chorym dzieckiem bądź innym chorym członkiem rodziny. 

Pracodawca, który wypłaca z własnych środków wynagrodzenie za czas niezdolności pracownika do pracy wskutek choroby lub odosobnienia w związku z chorobą zakaźną trwającej łącznie do 33 dni w ciągu roku kalendarzowego, a w przypadku pracownika, który ukończył 50. rok życia – trwającej łącznie do 14 dni w ciągu roku kalendarzowego, wypadku w drodze do pracy lub z pracy albo choroby przypadającej w czasie ciąży czy też poddania się niezbędnym badaniom lekarskim przewidzianym dla kandydatów na dawców komórek, tkanek i narządów oraz poddania się zabiegowi pobrania komórek, tkanek i narządów, jest uprawniony do przeprowadzania kontroli prawidłowości wykorzystywania przez pracowników zwolnień lekarskich od pracy.

Pracodawca zgłaszający do ubezpieczenia chorobowego powyżej 20 ubezpieczonych ma uprawnienie do kontroli prawidłowości wykorzystywania zwolnień lekarskich od pracy z powodu choroby lub konieczności sprawowania przez ubezpieczonego opieki nad członkiem rodziny. Uprawnienie to dotyczy także osób zatrudnionych na umowę zlecenie.

Pracodawca, który zgłasza do ubezpieczenia chorobowego mniej niż 20 ubezpieczonych, w celu kontroli prawidłowości wykorzystania zwolnienia chorobowego, musi wystąpić o przeprowadzenie kontroli prawidłowości wykorzystywania zwolnień lekarskich od pracy do właściwego oddziału ZUS, który wypłaca te zasiłki.

Gdzie może być prowadzona kontrola prawidłowości wykorzystania zwolnienia i jakie są związane z tym wymogi formalne?

Kontrola prawidłowości wykorzystania zwolnienia lekarskiego w związku z niezdolnością do pracy może być prowadzona w następujących miejscach:

• miejscu zamieszkania;
• miejscu czasowego pobytu podanym w zaświadczeniu lekarskim;
• miejscu zatrudnienia osoby kontrolowanej;
• miejscu prowadzenia działalności pozarolniczej;
• innym miejscu, jeśli jest to celowe.

Pracownicy typowani do kontroli zwolnień lekarskich

Najczęściej kontrole prawidłowości wykorzystania zwolnienia lekarskiego dotyczą następujących osób:

1. korzystających często z krótkotrwałych zwolnień lekarskich od pracy;
2. otrzymujących kolejne zwolnienia lekarskie od lekarzy różnych lub tej samej specjalności;
3. korzystających z kolejnych okresów zasiłkowych;
4. wcześniej pozbawionych prawa do wynagrodzenia w związku z niewłaściwym wykorzystywaniem zwolnień lekarskich od pracy;
5. wnioskujących często i naprzemiennie o zasiłek chorobowy i zasiłek opiekuńczy;
6. otrzymujących kolejne zwolnienia lekarskie po wystawieniu przez lekarza orzecznika ZLA/K określające wcześniejszą datę ustania niezdolności do pracy;
7. wobec których zachodzi podejrzenie, że w czasie zwolnienia od pracy wykonują pracę zarobkową lub wykorzystują zwolnienie lekarskie od pracy niezgodnie z jego celem. 

Protokół kontroli prawidłowości wykorzystania zwolnienia

W przypadku stwierdzenia nieprawidłowości wykorzystania zwolnienia chorobowego zgodnie z jego celem w czasie kontroli wymagane jest sporządzenie protokołu tej czynności. Stwierdzenie nieprawidłowości w sposobie wykorzystania przez pracownika udzielonego mu zwolnienia chorobowego podczas kontroli przez upoważnioną do tego osobę wymaga wskazania w protokole, na czym polegało nieprawidłowe wykorzystywanie zwolnienia lekarskiego od pracy. Pracownik może wnieść do tego dokumentu zastrzeżenia. Tak sporządzony protokół stanowi podstawę do niewypłacenia pracownikowi zasiłku.

Stwierdzenie nieprawidłowości w wykorzystaniu zwolnienia lekarskiego w trybie innym niż kontrola

Należy zdawać sobie sprawę, że jest możliwość stwierdzenia niewłaściwego wykorzystywania zwolnienia lekarskiego od pracy nie tylko w wyniku przeprowadzenia kontroli. Jeśli płatnik składek uzyskał w innym trybie informacje wskazujące na niewłaściwe wykorzystywanie zwolnienia lekarskiego od pracy, prawidłowość wykorzystania zwolnienia lekarskiego może zostać zakwestionowana. Może to mieć miejsce zarówno przed wypłatą, jak i po wypłacie świadczenia. 

W razie wystąpienia wątpliwości, czy zachowanie ubezpieczonego można uznać za wykorzystywanie zwolnienia lekarskiego od pracy niezgodnie z jego celem, pracodawca może wystąpić o ich rozstrzygnięcie do oddziału ZUS właściwego według siedziby płatnika składek. 

Oddział ZUS może wystąpić o opinię do lekarza, który wystawił zwolnienie lekarskie, lub lekarza orzecznika ZUS, czy okoliczności ustalone w wyniku kontroli można uznać za niewłaściwe wykorzystywanie zwolnienia lekarskiego. 

Przykład 1. 

Czy pan Antoni, który prowadzi firmę budowlaną, może zakwestionować prawidłowość wykorzystania zwolnienia lekarskiego swojego pracownika, jeśli w czasie przebywania na L4 pracował on w konkurencyjnej firmie, o czym pan Antoni dowiedział się przypadkiem, kiedy jechał obejrzeć teren, na którym jego pracownicy mieli w niedługim czasie rozpocząć budowę i był naocznym świadkiem tego, że jego pracownik wykonuje pracę na rzecz innego podmiotu?

Pan Antoni może zakwestionować prawidłowość wykorzystania zwolnienia przez swojego pracownika, ma ku temu bowiem uzasadnione podstawy.

Przykład 2. 

Czy pani Agata, właścicielka salonu fryzjerskiego, może zgodnie z prawem zakwestionować prawidłowość wykorzystania zwolnienia lekarskiego przez panią Irenę, która pracuje w jej salonie, jeśli w czasie przebywania przez panią Irenę na zwolnieniu lekarskim L4 pani Agata spotkała ją na lotnisku, gdzie wspólnie wylatywały na wakacje all inclusive do Turcji w ramach tego samego biura podróży?

Pani Agata może zakwestionować prawidłowość wykorzystania zwolnienia przez swoją pracownicę, gdyż ma ku temu uzasadnione podstawy, osoba niezdolna do pracy z powodu choroby raczej nie wyjeżdżałaby na wczasy.

Stwierdzenie nieprawidłowości w wykorzystaniu zwolnienia lekarskiego - zwrot świadczenia

Ustalenie nieprawidłowości wykorzystania zwolnienia chorobowego, gdy świadczenie zostało wypłacone, oznacza konieczność jego zwrotu przez pracownika. Wówczas pracodawca powinien wystąpić do oddziału ZUS o wydanie decyzji zobowiązującej ubezpieczonego do zwrotu wypłaconego mu nienależnie świadczenia. W tej sytuacji płatnik składek nie dokonuje korekty dokumentów rozliczeniowych, w których świadczenie to było wykazane. 

Elementy protokołu kontroli zwolnienia lekarskiego

Protokół kontroli prawidłowości wykorzystania zwolnienia lekarskiego z tytułu niezdolności do pracy powinien zawierać następujące elementy:

1. nazwa i adres zakładu pracy oraz pieczątka firmowa;
2. dane dotyczące osoby kontrolowanej:
• nazwisko i imię,
• PESEL,
• miejsce zamieszkania,
• miejsce pracy,
• okres orzeczonej niezdolności do pracy,
• numer zaświadczenia o czasowej niezdolności do pracy 
• nazwisko i imię lekarza, który wydał zaświadczenie o czasowej niezdolności do pracy; 
3. ustalenia osób przeprowadzających kontrolę;
4. podpis kontrolujących; 
5. ewentualne zastrzeżenia osoby kontrolowanej lub domowników i ich podpis. 

Przesłanki stanowiące o wykorzystaniu zwolnienia lekarskiego wbrew prawu

Pracownicy powinni być świadomi tego, że wykorzystując zwolnienie lekarskie niezgodnie z jego celem, stracą prawo do zasiłku chorobowego w przypadku wystąpienia jednej z dwóch niezależnych przesłanek, a więc wykonywania pracy zarobkowej w okresie orzeczonej niezdolności do pracy lub wykorzystywania zwolnienia od pracy w sposób niezgodny z celem tego zwolnienia. Nie ma znaczenia, czy i jaki skutek dla zdrowia spowodowało wykonywanie pracy zarobkowej w czasie zwolnienia lekarskiego, a w szczególności nie ma znaczenia to, czy wskutek wykonywania pracy zarobkowej doszło do pogorszenia stanu zdrowia ubezpieczonego, czy też nie. Istotne jest wyłącznie, czy zwolnienie było wykorzystywane niezgodnie z jego celem albo czy w okresie zwolnienia wykonywana była praca zarobkowa.

Stwierdzenie nieprawidłowości w wykorzystaniu zwolnienia lekarskiego w innym trybie niż kontrola – czy jest możliwe? - podsumowanie

Podsumowując, stwierdzenie nieprawidłowości w wykorzystaniu zwolnienia lekarskiego może się odbyć na drodze kontroli. Pracodawca jako płatnik może stwierdzić nieprawidłowość wykorzystania zwolnienia lekarskiego w innym trybie niż kontrola. W takim przypadku również należy sporządzić protokół. Wypłata świadczeń przysługujących osobie korzystającej ze zwolnienia lekarskiego, kiedy stwierdzono nieprawidłowości w jego wykorzystaniu, wiąże się ze wstrzymaniem wypłaty dalszego świadczenia, a w wypadku już wypłaconego – jego zwrotem.