Donos do ZUS z powodu L4 - kontrola zwolnienia lekarskiego

Korzystanie ze świadczeń z ubezpieczenia społecznego, w tym z zasiłku chorobowego, jest uzależnione od spełnienia szeregu warunków. Należy do nich obowiązek spożytkowania okresu zwolnienia lekarskiego zgodnie z jego celem. Zakład Ubezpieczeń Społecznych sprawdza spełnianie tego obowiązku. Często korzysta przy tym z otrzymywanych zawiadomień kierowanych przez osoby trzecie. Czy donos do ZUS z powodu L4 jest możliwy? Wyjaśniamy poniżej. 

Świadczenia z ubezpieczenia chorobowego

Zgodnie z art. 1 ust. 1 Ustawy z dnia 25 czerwca 1999 roku o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa – dalej „ustawa zasiłkowa” – świadczenia pieniężne na warunkach i w wysokości określonych tą ustawą przysługują osobom objętym ubezpieczeniem społecznym w razie choroby i macierzyństwa, zwanym też ubezpieczeniem chorobowym. Obowiązkowo ubezpieczeniu chorobowemu podlegają osoby wymienione w art. 6 ust. 1 pkt 1, 3, 12 i 23 Ustawy z dnia 13 października 1998 roku o systemie ubezpieczeń społecznych, czyli:

• pracownicy, z wyłączeniem prokuratorów;
• członkowie rolniczych spółdzielni produkcyjnych i spółdzielni kółek rolniczych;
• osoby odbywające służbę zastępczą;
• małżonek Prezydenta Rzeczypospolitej Polskiej.

Natomiast dobrowolnie ubezpieczeniu chorobowemu podlegają na swój wniosek osoby objęte obowiązkowo ubezpieczeniami emerytalnym i rentowymi wymienione w art. 6 ust. 1 pkt 2, 4–5a, 7b, 8 i 10 ustawy o systemie ubezpieczeń społecznych, czyli osoby:

• wykonujące pracę nakładczą;
• wykonujące pracę na podstawie umowy agencyjnej lub umowy zlecenia albo innej umowy o świadczenie usług, do której zgodnie z Kodeksem cywilnym stosuje się przepisy dotyczące zlecenia, oraz osoby z nimi współpracujące;
• prowadzące pozarolniczą działalność oraz osoby z nimi współpracujące;
• współpracujące z osobami fizycznymi, korzystającymi z tzw. ulgi na start (o których mowa w art. 18 ust. 1 Ustawy z dnia 6 marca 2018 roku – Prawo przedsiębiorców);
• będące doktorantami otrzymującymi stypendium doktoranckie;
• wykonujące odpłatnie pracę na podstawie skierowania do pracy w czasie odbywania kary pozbawienia wolności lub tymczasowego aresztowania;
• duchowne.

Świadczenia pieniężne z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa, zwanego też ubezpieczeniem chorobowym, obejmują:

• zasiłek chorobowy – przysługujący w razie niezdolności do pracy z powodu choroby oraz innych okoliczności traktowanych przez ustawę na równi z niezdolnością do pracy z powodu choroby;
• świadczenie rehabilitacyjne – przysługujące w razie rokowania, że ubezpieczony, który po wyczerpaniu zasiłku chorobowego jest nadal niezdolny do pracy, odzyska zdolność;
• zasiłek wyrównawczy – przysługujący ubezpieczonemu będącemu pracownikiem ze zmniejszoną sprawnością do pracy;
• zasiłek macierzyński – przysługujący ubezpieczonej, która urodziła dziecko lub przyjęła dziecko na wychowanie w warunkach określonych w ustawie;
• zasiłek opiekuńczy – przysługujący ubezpieczonemu zwolnionemu od wykonywania pracy z powodu konieczności osobistego sprawowania opieki nad dzieckiem lub innym chorym członkiem rodziny (art. 2 ustawy zasiłkowej).

Obowiązek należytego wykorzystania okresu zwolnienia chorobowego

Jak wynika z powyższego, świadczenia z ubezpieczenia chorobowego są przyznawane w ściśle określonych przypadkach. Szczególnym rygorom podlega okres pobierania zasiłku chorobowego, który ubezpieczony powinien spożytkować stosownie do celu zwolnienia od pracy związanego z tym świadczeniem. W myśl przepisów ustawy zasiłkowej:

• ubezpieczony wykonujący w okresie orzeczonej niezdolności do pracy pracę zarobkową lub wykorzystujący zwolnienie od pracy w sposób niezgodny z celem tego zwolnienia traci prawo do zasiłku chorobowego za cały okres tego zwolnienia (art. 17 ust. 1);
• zasiłek chorobowy nie przysługuje też w przypadku, gdy zaświadczenie lekarskie zostało sfałszowane (art. 17 ust. 2).

W postanowieniu Sądu Najwyższego z 12 lipca 2023 roku (III USK 103/22) zwrócono uwagę, że nie ma jednego prostego rozwiązania, jeśli chodzi o zastosowanie art. 17 ust. 1 ustawy zasiłkowej, a ocena spełnienia przesłanki „wykonywania pracy zarobkowej” jest uzależniona od stanu faktycznego konkretnej sprawy. Nie należy więc oczekiwać kategorycznych wskazań ujednolicających, mających zastosowanie do każdego przypadku. Z kolei w postanowieniu Sądu Najwyższego z 24 lipca 2023 roku (III USK 422/22) wskazano, że tylko wykonywanie czynności ubocznych w stosunku do czynności realizowanych w ramach prowadzonej działalności gospodarczej, mające charakter incydentalny, wymuszony okolicznościami i niezarobkowy, może zostać uznane za działanie relatywnie neutralnie względem art. 17 ust. 1 ustawy zasiłkowej.

Ocena, czy określone zachowania ubezpieczonego spowodowały naruszenie obowiązków, o których mowa w art. 17 ust. 1 ustawy zasiłkowej, czy też jeszcze mieszczą się w dopuszczalnych granicach, zależy więc od całokształtu okoliczności danego przypadku.

Donos do ZUS z powodu L4 - kontrola zwolnienia lekarskiego

Zakład Ubezpieczeń Społecznych oraz płatnicy składek na ubezpieczenie chorobowe (w szczególności pracodawcy) są uprawnieni do kontrolowania ubezpieczonych co do prawidłowości wykorzystywania zwolnień od pracy zgodnie z ich celem oraz są upoważnieni do formalnej kontroli zaświadczeń lekarskich (art. 68 ust. 1 ustawy zasiłkowej).

W praktyce kontrola ZUS-u ubezpieczonych często jest wszczynana w następstwie zawiadomienia przekazanego przez osoby trzecie, np. sąsiadów lub członków rodziny ubezpieczonego, w tym także zawiadomień anonimowych o nieodpowiednim korzystaniu ze zwolnienia chorobowego. Samo zawiadomienie nie decyduje jeszcze o negatywnych skutkach dla ubezpieczonego, o których mowa w art. 17 ust. 1 lub 2 ustawy zasiłkowej. Konieczne jest bowiem jego zweryfikowanie w ramach odpowiedniej procedury kontrolnej unormowanej w Rozporządzeniu Ministra Pracy i Polityki Socjalnej z dnia 27 lipca 1999 roku w sprawie szczegółowych zasad i trybu kontroli prawidłowości wykorzystywania zwolnień lekarskich od pracy oraz formalnej kontroli zaświadczeń lekarskich.

W razie stwierdzenia w trakcie kontroli przeprowadzonej przez ZUS lub płatnika składek okoliczności uzasadniających utratę prawa do zasiłku chorobowego osoba kontrolująca sporządza protokół, w którym podaje, na czym polegało nieprawidłowe wykorzystywanie zwolnienia lekarskiego od pracy. Protokół należy przedłożyć ubezpieczonemu w celu wniesienia przez niego uwag. Wątpliwości, czy zwolnienie lekarskie od pracy wykorzystywane było niezgodnie z jego celem, rozstrzyga właściwa jednostka organizacyjna ZUS-u, uzyskując w miarę potrzeby opinię lekarza leczącego, i wydaje w razie sporu decyzję, od której przysługują środki odwoławcze określone w odrębnych przepisach (§ 9–10 wyżej wspomnianego rozporządzenia).

Ogólną wytyczną dotyczącą skuteczności kontroli wykorzystania zwolnień lekarskich jest dokonywanie jej w miarę potrzeby, bez ustalania z góry stałych jej terminów, a nasilanie jej szczególnie w okresach, w których występuje zwiększona absencja z powodu choroby. Niewątpliwie na to, kto konkretnie zostanie takiej kontroli poddany, mają wpływ informacje kierowane do ZUS-u przez osoby, które dostarczają różnego rodzaju dowodów potwierdzających lub uprawdopodobniających, że w danym przypadku występuje nieodpowiednie korzystanie z L4. Często dowodów takich dostarczają sami ubezpieczeni, np. publikując określone treści (wpisy, zdjęcia, filmy) w mediach społecznościowych.