Osobie ubezpieczonej, która uległa wypadkowi przy pracy lub zachorowała na chorobę zawodową, przysługują określone w ustawie wypadkowej świadczenia z ubezpieczenia wypadkowego. Jeżeli stan zdrowia poszkodowanego nie poprawi się, ubezpieczony może także uzyskać uprawnienia o charakterze rentowym. Jakie są szczegółowe rozwiązania w tym zakresie — piszemy o tym w artykule.
Świadczenia z ubezpieczenia wypadkowego — podstawa prawna oraz zakres przedmiotowy
Świadczenia z ubezpieczenia wypadkowego przysługują ubezpieczonemu na podstawie przepisów Ustawy z dnia 30 października 2002 roku o ubezpieczeniu społecznym z tytułu wypadków przy pracy i chorób zawodowych, zwanej dalej ustawą wypadkową.
Zgodnie z art. 6 ust. 1 ustawy wypadkowej — z tytułu wypadku przy pracy lub choroby zawodowej — przysługują następujące świadczenia:
zasiłek chorobowy — dla ubezpieczonego, którego niezdolność do pracy spowodowana została wypadkiem przy pracy lub chorobą zawodową;
świadczenie rehabilitacyjne — dla ubezpieczonego, który po wyczerpaniu zasiłku chorobowego jest nadal niezdolny do pracy, a dalsze leczenie lub rehabilitacja rokują odzyskanie zdolności do pracy;
zasiłek wyrównawczy — dla ubezpieczonego będącego pracownikiem, którego wynagrodzenie uległo obniżeniu wskutek stałego lub długotrwałego uszczerbku na zdrowiu;
jednorazowe odszkodowanie — dla ubezpieczonego, który doznał stałego lub długookresowego uszczerbku na zdrowiu;
jednorazowe odszkodowania — dla członków rodziny zmarłego ubezpieczonego lub rencisty;
renta z tytułu niezdolności do pracy — dla ubezpieczonego, który stał się niezdolny do pracy wskutek wypadku przy pracy lub choroby zawodowej;
renta szkoleniowa — dla ubezpieczonego, w stosunku do którego orzeczono celowość przekwalifikowania zawodowego ze względu na niezdolność do pracy w dotychczasowym zawodzie, spowodowaną wypadkiem przy pracy lub chorobą zawodową;
renta rodzinna — dla członków rodziny zmarłego ubezpieczonego lub rencisty uprawnionego do renty z tytułu wypadku przy pracy i choroby zawodowej;
dodatek do renty rodzinnej — dla sieroty zupełnej;
dodatek pielęgnacyjny;
pokrycie kosztów leczenia z zakresu stomatologii i szczepień ochronnych oraz zaopatrzenia w przedmioty ortopedyczne na zasadach określonych w ustawie wypadkowej.
Zasiłek chorobowy oraz świadczenie rehabilitacyjne i zasiłek wyrównawczy z ubezpieczenia wypadkowego
Ustalając prawo do zasiłku chorobowego, świadczenia rehabilitacyjnego i zasiłku wyrównawczego oraz podstawę wymiaru i wysokości tych świadczeń, stosuje się odpowiednio przepisy Ustawy z dnia 25 czerwca 1999 roku o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa, dalej jako ustawa zasiłkowa, z uwzględnieniem ustawy wypadkowej. Dotyczy to również postępowania w zakresie wypłaty wspomnianych należności.
W przypadku zasiłku chorobowego ustawa wypadkowa obejmuje następujące szczególne postanowienia:
zasiłek chorobowy z ubezpieczenia wypadkowego przysługuje niezależnie od okresu podlegania ubezpieczeniu;
zasiłek chorobowy przysługuje od pierwszego dnia niezdolności do pracy spowodowanej wypadkiem przy pracy lub chorobą zawodową;
zasiłek chorobowy z ubezpieczenia wypadkowego nie przysługuje za okresy niezdolności do pracy spowodowanej wypadkiem przy pracy lub chorobą zawodową, za które ubezpieczony na podstawie odrębnych przepisów zachowuje prawo do wynagrodzenia, uposażenia, stypendium lub innego świadczenia należnego za czas niezdolności do pracy, przy czym odnosi się to odpowiednio do świadczenia rehabilitacyjnego;
zasiłek chorobowy oraz świadczenie rehabilitacyjne z ubezpieczenia wypadkowego przysługują w wysokości 100% podstawy wymiaru, którą stanowi kwota będąca podstawą wymiaru składek na ubezpieczenie wypadkowe.
Prawo do zasiłku chorobowego oraz świadczenia rehabilitacyjnego i zasiłku wyrównawczego z ubezpieczenia wypadkowego ustalają i należności te wypłacają:
płatnicy składek, którzy zgłaszają do ubezpieczenia chorobowego powyżej 20 ubezpieczonych według stanu na 30 listopada poprzedniego roku kalendarzowego lub na pierwszy miesiąc, w którym płatnik dokonał zgłoszenia do tego ubezpieczenia, jeżeli nie zgłaszał nikogo na 30 listopada poprzedniego roku kalendarzowego;
Zakład Ubezpieczeń Społecznych (ZUS) – w pozostałych przypadkach.
Jednorazowe odszkodowanie wypadkowe
Jednorazowe odszkodowanie przysługuje ubezpieczonemu, który wskutek wypadku przy pracy lub choroby zawodowej doznał stałego bądź długotrwałego uszczerbku na zdrowiu.
W świetle przepisów ustawy wypadkowej:
za stały uszczerbek na zdrowiu uważa się takie naruszenie sprawności organizmu, które powoduje upośledzenie czynności organizmu nierokujące poprawy;
za długotrwały uszczerbek na zdrowiu uważa się takie naruszenie sprawności organizmu, które powoduje upośledzenie czynności organizmu na okres przekraczający 6 miesięcy, mogące ulec poprawie.
Ocena stopnia uszczerbku na zdrowiu oraz jego związku z wypadkiem przy pracy lub chorobą zawodową dokonywana jest po zakończeniu leczenia i rehabilitacji, postępowanie w tym zakresie regulują odrębne przepisy wykonawcze. Przy ustalaniu stałego lub długotrwałego uszczerbku na zdrowiu oraz jego związku z wypadkiem przy pracy lub chorobą zawodową stosuje się odpowiednio przepisy ustawy o emeryturach i rentach z Funduszu Ubezpieczeń Społecznych dotyczące trybu orzekania o niezdolności do pracy.
Jednorazowe odszkodowanie przysługuje też członkom rodziny ubezpieczonego, który zmarł wskutek wypadku przy pracy lub choroby zawodowej oraz członkom rodziny rencisty uprawnionego do renty z ubezpieczenia wypadkowego, który zmarł wskutek wypadku przy pracy bądź choroby zawodowej. Członkami rodziny uprawnionymi na podstawie ustawy wypadkowej do jednorazowego odszkodowania są:
małżonek, przy czym jednorazowe odszkodowanie nie przysługuje małżonkowi w przypadku orzeczonej separacji;
dzieci własne, dzieci drugiego małżonka, dzieci przysposobione oraz przyjęte na wychowanie i utrzymanie przed osiągnięciem pełnoletności wnuki, rodzeństwo i inne dzieci, w tym również w ramach rodziny zastępczej, spełniające w dniu śmierci ubezpieczonego lub rencisty warunki uzyskania renty rodzinnej;
rodzice, osoby przysposabiające, macocha, ojczym, jeżeli w dniu śmierci ubezpieczonego lub rencisty prowadzili z nim wspólne gospodarstwo domowe albo jeżeli ubezpieczony lub rencista bezpośrednio przed śmiercią przyczyniał się do ich utrzymania lub gdy zostało ustanowione — wyrokiem lub ugodą sądową — prawo do alimentów z jego strony.
Świadczenia o charakterze rentowym przysługujące z ubezpieczenia wypadkowego
Z ubezpieczenia wypadkowego, w związku z wypadkiem przy pracy lub chorobą zawodową, przysługują poniższe świadczenia rentowe:
renta z tytułu niezdolności do pracy,
renta szkoleniowa,
renta rodzinna,
dodatek do renty rodzinnej dla sieroty zupełnej,
dodatek pielęgnacyjny.
Polega to w praktyce na tym, że zasady nabywania prawa do świadczeń, ustalania ich wysokości oraz tryb wypłaty określono w przepisach ustawy o emeryturach i rentach z FUS, z tym że regulacje te podlegają istotnym modyfikacjom wynikającym z ustawy wypadkowej. Oznacza to zatem, że w odniesieniu do świadczeń rentowych ustawa wypadkowa obejmuje poniższe szczególne rozwiązania:
renta z tytułu niezdolności do pracy, renta szkoleniowa, renta rodzinna wraz z dodatkiem do tej renty dla sieroty zupełnej — przysługują bez względu na długość okresu ubezpieczenia wypadkowego oraz niezależnie od daty powstania niezdolności do pracy spowodowanej wypadkiem przy pracy lub chorobą zawodową;
przy ustalaniu podstawy wymiaru renty nie stosuje się ograniczenia wskaźnika wysokości podstawy do 250% podstawy wymiaru;
prawo do renty z tytułu niezdolności do pracy spowodowanej wypadkiem przy pracy lub chorobą zawodową, które ustało z powodu ustąpienia niezdolności do pracy, przywraca się w razie ponownego powstania tej niezdolności bez względu na okres, jaki upłynął od ustania prawa do renty. Prawo do renty z tytułu niezdolności niespowodowanej wypadkiem przy pracy lub chorobą zawodową podlega przywróceniu, jeżeli w ciągu 18 miesięcy od ustania prawa do renty ubezpieczony ponownie stał się niezdolny do pracy;
renta rodzinna z ubezpieczenia wypadkowego przysługuje uprawnionym członkom rodziny ubezpieczonego, który zmarł wskutek wypadku przy pracy lub choroby zawodowej;
renta rodzinna z ubezpieczenia wypadkowego przysługuje również w razie śmierci wskutek wypadku przy pracy lub choroby zawodowej rencisty uprawnionego do renty z tytułu niezdolności do pracy;
członkom rodziny rencisty uprawnionego do renty z ubezpieczenia wypadkowego, który zmarł z innych przyczyn niż wypadek przy pracy lub choroba zawodowa, przysługują świadczenia określone w ustawie o emeryturach i rentach z FUS bez względu na długość okresu uprawniającego do przyznania renty z tytułu niezdolności do pracy na podstawie tych przepisów.
Wysokość renty z tytułu niezdolności do pracy i renty szkoleniowej przysługujących z ubezpieczenia wypadkowego nie może być niższa od:
80% podstawy wymiaru — dla osoby całkowicie niezdolnej do pracy,
60% podstawy wymiaru — dla osoby częściowo niezdolnej do pracy,
100% podstawy wymiaru — dla osoby uprawnionej do renty szkoleniowej.
Renta rodzinna z ubezpieczenia wypadkowego przysługuje w wysokości określonej w przepisach ustawy o emeryturach i rentach z FUS, co oznacza, że wynosi:
85% świadczenia, które przysługiwałoby zmarłemu — dla 1 osoby uprawnionej;
90% świadczenia, które przysługiwałoby zmarłemu — dla 2 osób uprawnionych;
95% świadczenia, które przysługiwałoby zmarłemu — dla 3 lub więcej osób uprawnionych.
Renta z tytułu niezdolności do pracy, renta szkoleniowa oraz renta rodzinna z ubezpieczenia wypadkowego nie może być niższa niż 120% najniższej odpowiedniej renty ustalonej i podwyższonej na podstawie unormowań ustawy o emeryturach i rentach z FUS.
Osobie uprawnionej do renty z ubezpieczenia wypadkowego przysługuje dodatek pielęgnacyjny, jeżeli osoba ta została uznana za całkowicie niezdolną do pracy oraz do samodzielnej egzystencji albo ukończyła 75 lat życia.
W przypadku gdy do renty rodzinnej z ubezpieczenia wypadkowego jest uprawniona sierota zupełna, przysługuje jej z tego ubezpieczenia dodatek dla sieroty zupełnej.
Pokrycie kosztów leczenia z zakresu stomatologii i szczepień ochronnych oraz zaopatrzenia w przedmioty ortopedyczne
Ze środków funduszu wypadkowego pokrywa się:
koszty skutków wypadków przy pracy lub chorób zawodowych, związane ze świadczeniami zdrowotnymi z zakresu stomatologii i szczepień ochronnych, na które ubezpieczony został skierowany przez lekarza orzecznika na wniosek lekarza prowadzącego — które nie są objęte refundacją na podstawie odrębnych przepisów. Świadczeń zdrowotnych wskazanych powyżej udzielają świadczeniodawcy, z którymi dyrektor oddziału wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia zawarł umowę o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej;
koszty wyrobów medycznych w wysokości udziału własnego świadczeniobiorcy określonego w art. 38 Ustawy z dnia 12 maja 2011 roku o refundacji leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyrobów medycznych.
Jakie świadczenia przysługują poszkodowanemu z ubezpieczenia wypadkowego? Podsumowanie
Pracownikowi, który uległ wypadkowi przy pracy lub zachorował na chorobę zawodową, przysługują określone świadczenia z ubezpieczenia wypadkowego. Niektóre z nich mają analogiczny charakter jak w przypadku ubezpieczenia chorobowego (zasiłek chorobowy, świadczenie rehabilitacyjne), inne zaś są zarezerwowane dla osób poszkodowanych wskutek wypadków (jednorazowe odszkodowania). Świadczenia wypadkowe obejmują ponadto uprawnienia o charakterze rentowym.
