Osoba opłacająca składki na ubezpieczenie chorobowe po spełnieniu określonych warunków może skorzystać ze świadczeń chorobowych. Takie świadczenia przysługują w razie choroby lub macierzyństwa, a także w przypadku konieczności sprawowania opieki nad dzieckiem lub innym chorym członkiem rodziny. W celu otrzymania świadczenia chorobowego należy złożyć odpowiednie dokumenty. W zależności od sytuacji obowiązek ten spoczywa na ubezpieczonym lub na płatniku składek.
Rodzaje świadczeń z ubezpieczenia chorobowego
W zależności od zaistniałych okoliczności osoba objęta ubezpieczeniem chorobowym ma prawo do skorzystania z:
wynagrodzenia chorobowego (w przypadku pracowników),
zasiłku chorobowego,
świadczenia rehabilitacyjnego,
zasiłku wyrównawczego (w przypadku pracowników),
zasiłku opiekuńczego,
zasiłku macierzyńskiego.
W celu otrzymania powyższych świadczeń konieczne jest spełnienie warunków określonych w art. 92 Kodeksu pracy i w ustawie zasiłkowej oraz złożenie odpowiednich dokumentów.
Wynagrodzenie chorobowe jest wypłacane przez pracodawcę wyłącznie osobom zatrudnionym na podstawie umowy o pracę. Wynagrodzenie chorobowe jest finansowane ze środków pracodawcy, natomiast pozostałe świadczenia finansuje ZUS. Prawo do wypłaty świadczeń finansowanych ze środków ZUS mają płatnicy składek, którzy zgłaszają do ubezpieczenia chorobowego powyżej 20 osób według stanu na dzień 30 listopada poprzedniego roku kalendarzowego. Jeżeli płatnik składek na ten dzień nie zgłaszał nikogo do ubezpieczenia chorobowego, pod uwagę jest brana liczba osób ubezpieczonych w pierwszym miesiącu, w którym zostało dokonane takie zgłoszenie.
Dokumenty niezbędne do uzyskania świadczeń z ubezpieczenia chorobowego
Dokumenty, które należy przedłożyć w celu uzyskania świadczeń, zostały wymienione w art. 53 i 55 Ustawy zasiłkowej, a także w Rozporządzeniu Ministra Pracy i Polityki Społecznej w sprawie określenia dowodów stanowiących podstawę przyznania i wypłaty zasiłków z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa.
Jeżeli do wypłaty zasiłku zobowiązany jest ZUS, płatnik składek przedkłada zaświadczenie zawierające zestawienie składników wynagrodzenia lub przychodu, stanowiących podstawę wymiaru zasiłku (art. 61 ust. 3 Ustawy zasiłkowej). Płatnik składek składa odpowiednio formularz:
ZUS Z-3 - dla pracownika,
ZUS Z-3b - w przypadku ubezpieczonego prowadzącego pozarolniczą działalność gospodarczą lub współpracującego z osobą prowadzącą pozarolniczą działalność gospodarczą albo duchownego,
ZUS Z-3a - dla pozostałych ubezpieczonych (m. in. dla zleceniobiorcy),
ZUS Z-10 - dla ubezpieczonych w celu uzyskania zasiłku chorobowego lub świadczenia rehabilitacyjnego po ustaniu zatrudnienia.
Do formularza płatnik składek dołącza również dowody dostarczone przez ubezpieczonego (np. oryginał zaświadczenia lekarskiego). W zależności od okoliczności może się okazać konieczne przedłożenie dodatkowych dokumentów określonych w rozporządzeniu, które pomogą ustalić prawo do świadczenia, okres należnego świadczenia lub wysokość świadczenia.
Wynagrodzenie chorobowe a dokumenty ZUS
Wynagrodzenie chorobowe jest wypłacane pracownikowi przez pracodawcę (płatnika składek) i finansowane z jego środków. Pracownik zachowuje prawo do wynagrodzenia chorobowego przez okres pierwszych 33 dni w ciągu roku kalendarzowego w razie jego czasowej niezdolności do pracy w związku z chorobą, a jeżeli pracownik ukończył 50 rok życia, jest to 14 dni w roku kalendarzowym (dopiero po roku, w którym ukończył ten wiek). Niezdolność do pracy pracownik ma obowiązek udokumentować zaświadczeniem lekarskim ZUS ZLA lub spełniającym określone warunki zaświadczeniem zagranicznego zakładu leczniczego bądź lekarza.
Zasiłek chorobowy a dokumenty ZUS
Ubezpieczony nabywa prawo do zasiłku chorobowego po okresie wyczekiwania, który wynosi :
30 dni przy obowiązkowym ubezpieczeniu chorobowym;
90 dni przy dobrowolnym ubezpieczeniu chorobowym.
Prawo do zasiłku chorobowego ubezpieczony nabywa, gdy niezdolność do pracy trwa powyżej 33 dni lub powyżej 14 dni, czyli po wykorzystaniu limitu wynagrodzenia chorobowego. Okres pobierania zasiłku chorobowego nie może być dłuższy niż 182 dni, a w przypadku gruźlicy lub niezdolności do pracy w czasie ciąży - nie dłużej niż 270 dni. By ubezpieczony otrzymał zasiłek chorobowy, konieczne jest złożenie w ZUS zaświadczenia lekarskiego oraz zaświadczenie płatnika składek wystawione odpowiednio na formularzu ZUS Z-3, ZUS Z-3a lub ZUS Z-3b.
Zasiłek chorobowy przysługuje także z tytułu niezdolności do pracy powstałej po ustaniu tytułu ubezpieczenia chorobowego lub wypadkowego, jeżeli niezdolność ta trwała bez przerwy co najmniej 30 dni i powstała nie później niż w ciągu:
14 dni od ustania tytułu ubezpieczenia chorobowego lub wypadkowego;
3 miesięcy od rozwiązania stosunku pracy w razie choroby zakaźnej o okresie wylęgania dłuższym od 14 dni lub innej, której objawy ujawniają się po okresie dłuższym niż 14 dni od początku choroby.
Aby ZUS wypłacił zasiłek chorobowy po ustaniu tytułu ubezpieczenia, należy dodatkowo złożyć formularz ZUS Z-10.
Świadczenie rehabilitacyjne a dokumenty ZUS
Po upływie czasu zasiłkowego (182 lub 270 dni) chory, którego dalsze leczenie czy rehabilitacja dają nadzieję na powrót do zdrowia, ma prawo do wnioskowania o świadczenie rehabilitacyjne. Może to zrobić także osoba, która po skierowaniu na badania przez lekarza orzecznika ZUS w celu przyznania renty otrzymała orzeczenie, że istnieje prawdopodobieństwo odzyskania zdolności do pracy. W celu otrzymania świadczenia w ZUS należy przedłożyć decyzję organu rentowego o przyznaniu świadczenia rehabilitacyjnego oraz tak jak w przypadku zasiłku chorobowego, odpowiednie druki ZUS Z-3, ZUS Z-3a lub ZUS Z-3b, a także ZUS Z-10, jeżeli ustał tytuł do ubezpieczenia.
Zasiłek opiekuńczy a dokumenty ZUS
Zasiłek opiekuńczy przysługuje pracownikom objętym ubezpieczeniem chorobowym i należy się bez okresu wyczekiwania. Zasiłek opiekuńczy przysługuje 60 dni w roku na sprawowanie opieki nad dzieckiem zdrowym do lat 8 oraz nad dzieckiem chorym do lat 14-stu. W przypadku opieki nad dzieckiem chorym powyżej 14 roku życia lub innym członkiem rodziny zasiłek opiekuńczy przysługuje przez 14 dni. Należy jednak zaznaczyć, iż okres zasiłku opiekuńczego w danym roku kalendarzowym z tytułu opieki nad dziećmi do lat 14 i innymi członkami rodziny wynosi łącznie 60 dni.
W celu wypłaty zasiłku opiekuńczego należy złożyć oświadczenie ZUS Z-15 oraz odpowiednio m. in.:
zaświadczenie lekarskie ZUS ZLA,
oświadczenie ubezpieczonego o nieprzewidzianym zamknięciu żłobka, klubu dziecięcego, przedszkola lub szkoły, do których dziecko uczęszcza,
spełniające określone warunki zaświadczenie lekarskie wystawione ubezpieczonemu na zwykłym druku, potwierdzające poród, chorobę lub pobyt małżonka stale opiekującego się dzieckiem w stacjonarnym zakładzie opieki zdrowotnej.
Do ZUS dodatkowo należy złożyć zaświadczenie płatnika składek wystawione odpowiednio na druku ZUS Z-3, ZUS Z-3a lub ZUS Z-3b, w przypadku gdy zasiłek jest wypłacany przez ZUS.
Zasiłek wyrównawczy a dokumenty ZUS
Zasiłek wyrównawczy może uzyskać pracownik ze zmniejszoną sprawnością do pracy. Przysługuje on pracownikowi, którego wynagrodzenie uległo obniżeniu wskutek poddania się rehabilitacji zawodowej. By ubezpieczony otrzymał zasiłek wyrównawczy, należy przedłożyć w ZUS orzeczenie wojewódzkiego ośrodka medycyny pracy lub lekarza orzecznika ZUS o potrzebie poddania się rehabilitacji zawodowej oraz zaświadczenie płatnika składek wystawione odpowiednio na druku ZUS Z-3, ZUS Z-3a lub ZUS Z-3b.
