Poradnik Przedsiębiorcy

Ubezpieczenie chorobowe - kto podlega i jak ustalić wysokość zasiłku?

Ustawa o systemie ubezpieczeń społecznych reguluje kwestie i zasady ustalania prawa do zasiłków, zasady wypłat tych świadczeń, ich wysokość dla wszystkich osób podlegających ubezpieczeniu chorobowemu. Kogo dotyczy ubezpieczenie chorobowe, kto ma prawo do świadczeń chorobowych i jaka jest wysokość zasiłku?

Ubezpieczenie chorobowe - kto podlega?

Ubezpieczeniu chorobowemu podlegają obowiązkowo:

  • pracownicy,
  • członkowie rolniczych spółdzielni produkcyjnych i spółdzielni kółek rolniczych,
  • osoby odbywające służbę zastępczą.

Podlegające ubezpieczeniu chorobowemu na zasadzie dobrowolności, ale tylko wówczas gdy te osoby są objęte obowiązkowo ubezpieczeniami emerytalnym i rentowymi, są:

  • osoby wykonujące pracę nakładczą,
  • osoby wykonujące pracę na podstawie umowy zlecenia, umowy agencyjnej lub innej umowy o świadczenie usług, do której zgodnie z kodeksem cywilnym stosuje się przepisy dotyczące zlecenia oraz osoby z nimi współpracujące,
  • osoby prowadzące pozarolniczą działalność oraz osoby z nimi współpracujące,
  • osoby wykonujące odpłatnie pracę na podstawie skierowania do pracy, w czasie odbywania kary pozbawienia wolności lub tymczasowego aresztowania,
  • osoby sprawujące opiekę nad dziećmi na podstawie umowy uaktywniającej (dotyczące niań),
  • duchowni.

Prawo do świadczeń chorobowych

Prawo do świadczeń chorobowych pracownik nabywa po upływie 30 dni nieprzerwanego zatrudnienia (ubezpieczenia chorobowego). Do okresu wyczekiwania wliczają się również poprzednie okresy zatrudnienia, jeśli przerwa między nimi nie była dłuższa niż 30 dni.

Bez okresu wyczekiwania świadczenie chorobowe przysługuje:

  • absolwentom szkół lub szkół wyższych, którzy zostali zatrudnieni lub przystąpili do ubezpieczenia chorobowego w ciągu 90 dni od dnia ukończenia szkoły lub uzyskania dyplomu ukończenia studiów wyższych, w przypadku kierunków lekarskich, lekarsko-dentystycznych i weterynarii - od daty złożenia ostatniego wymaganego planem studiów egzaminu, a kierunku farmacji - od daty zaliczenia ostatniej przewidzianej w planie studiów praktyki;
  • gdy niezdolność do pracy spowodowana została wypadkiem w drodze do pracy lub z pracy;
  • ubezpieczonym obowiązkowo, którzy legitymują się co najmniej 10-letnim okresem obowiązkowego ubezpieczenia chorobowego;
  • posłom i senatorom, którzy przystąpili do ubezpieczenia chorobowego w ciągu 90 dni od ukończenia kadencji.

W powyższych okolicznościach prawo do świadczeń chorobowych należy się od pierwszego dnia choroby.

Ubezpieczenie chorobowe a wysokość zasiłku chorobowego

Jeśli ubezpieczonemu przysługuje prawo do zasiłku chorobowego, jego wysokość będzie uzależniona m.in. od rodzaju niezdolności do pracy lub innego zdarzenia losowego.

Wysokość zasiłku chorobowego wynosi odpowiednio:

  • 80% podstawy wymiaru;
  • 70% podstawy wymiaru za okres pobytu w szpitalu;
  • 100% podstawy wymiaru, jeżeli niezdolność do pracy:
    • przypada na okres ciąży,
    • powstała wskutek poddania się niezbędnym badaniom lekarskim przewidzianym dla kandydatów na dawców komórek, tkanek i narządów oraz zabiegowi pobrania komórek, tkanek i narządów,
    • powstała wskutek wypadku w drodze do pracy lub z pracy.

Uwaga!

Zasiłek chorobowy za okres niezdolności do pracy spowodowanej wypadkiem przy pracy lub chorobą zawodową przysługuje w wysokości 100% podstawy wymiaru. Należy zwrócić uwagę, że zasiłek chorobowy przysługuje z ubezpieczenia wypadkowego i nie jest wymagany okres wyczekiwania.

Zasiłek chorobowy dla ubezpieczonego pracownika po 50. roku życia - wybrane zagadnienia

W przypadku pracownika, który ukończył 50. rok życia, miesięczny zasiłek chorobowy za czas pobytu w szpitalu od 15 do 33 dnia niezdolności do pracy w danym roku kalendarzowym wynosi 80% podstawy wymiaru. Ta zasada ma zastosowanie do niezdolności do pracy z powodu choroby przypadającej po roku kalendarzowym, w którym pracownik ukończył 50. rok życia.

Ważne!

Okres, za który przysługuje wyższa wysokość zasiłku chorobowego dla pracownika w związku z przebywaniem w szpitalu, obliczany jest począwszy od pierwszego dnia niezdolności do pracy przypadającej po okresie 14 dni wypłaconego wynagrodzenia chorobowego przez pracodawcę.

Przykład 1.

Pracownica 25/05/2016 roku ukończyła 50 lat. W okresie od 05/06/2016 do 15/07/2016 przebywała w szpitalu. Jest to jej pierwsza absencja chorobowa w tym roku. 

Za okres od 05/06/2016 do 07/07/2016 pracownica otrzyma:

  • wynagrodzenie chorobowe 80% podstawy wymiaru za 33 dni niezdolności do pracy.

Za okres od 08/07/2016 do 15/07/2016 pracownica otrzyma:

  • zasiłek chorobowy 70% podstawy wymiaru za 8 dni niezdolności do pracy.

Przykład 2.

Pracownik, który ukończył 50. rok życia 01/01/2015 roku, w okresie od 15/04/2016 do 31/05/2016 nie świadczył pracy w związku z pobytem w szpitalu. Jest to jego pierwsza nieobecność w pracy w tym roku spowodowana chorobą.

Za okres od 15/04/2016 do 28/04/2016 pracownik otrzyma:

  • wynagrodzenie chorobowe 80% podstawy wymiaru za 14 dni niezdolności do pracy.

Za okres od 29/04/2016 do 17/05/2016 pracownik otrzyma:

  • zasiłek chorobowy 80% podstawy wymiaru za 19 dni niezdolności do pracy.

Za okres od 18/05/2016 do 31/05/2016 pracownik otrzyma:

  • zasiłek chorobowy 70% podstawy wymiaru za 14 dni niezdolności do pracy.

Ważne!

Przy określaniu limitu od 15 do 33 dnia niezdolności do pracy w roku kalendarzowym, za który przysługuje zasiłek chorobowy za pobyt w szpitalu w wysokości 80% podstawy wymiaru, nie zostaje uwzględniony okres niezdolności do pracy z powodu choroby spowodowanej wypadkiem przy pracy bądź chorobą zawodową, za który zasiłek chorobowy przysługuje z ubezpieczenia wypadkowego w wysokości 100% podstawy wymiaru.

Przykład 3.

Pracownik, który ma ukończone 52 lata, był niezdolny do pracy z powodu wypadku przy pracy w okresie od 02/02/2016 do 15/03/2016 i w tym czasie przebywał w szpitalu. Za ten czas absencji chorobowej przysługuje mu zasiłek chorobowy z ubezpieczenia wypadkowego w wysokości 100% podstawy wymiaru.
Powtórnie pracownik stał się niezdolny do pracy z powodu choroby w okresie od 04/05/2016 do 14/06/2016 i przez ten czas przebywał w szpitalu. Ta choroba nie była następstwem wypadku przy pracy, która miała miejsce na przełomie lutego i marca bieżącego roku.

Za okres od 04/05/2016 do 17/05/2016 pracownik otrzyma:

  • wynagrodzenie chorobowe 80% podstawy wymiaru za 14 dni niezdolności do pracy, ponieważ czas choroby jest liczony od pierwszego dnia niezdolności do pracy, niebędącej skutkiem wypadku przy pracy.

Za okres od 18/05/2016 do 05/06/2016 pracownik otrzyma:

  • zasiłek chorobowy 80% podstawy wymiaru za 19 dni niezdolności do pracy.

Za okres 06/06/2016 do 14/06/2016 pracownik otrzyma:

  • zasiłek chorobowy 70% podstawy wymiaru za 9 dni niezdolności do pracy.