Prawo do świadczeń opieki zdrowotnej jest ściśle związane z obowiązkiem ubezpieczenia zdrowotnego. Dotyczy to w szczególności osób prowadzących działalność gospodarczą. Niekiedy decydują się one na okresowe zawieszenie wykonywania działalności. Jak wpływa to na ich prawo do wspomnianych świadczeń?
Świadczenia opieki zdrowotnej
Zgodnie z art. 5 pkt 34, 37, 38 i 40 Ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 roku o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych – dalej „ustawa o świadczeniach opieki zdrowotnej” – świadczeniami opieki zdrowotnej są:
- świadczenia zdrowotne – działanie służące profilaktyce, zachowaniu, ratowaniu, przywracaniu lub poprawie zdrowia oraz inne działanie medyczne wynikające z procesu leczenia lub przepisów odrębnych regulujących zasady ich udzielania;
- świadczenia zdrowotne rzeczowe – związane z procesem leczenia leki, środki spożywcze specjalnego przeznaczenia żywieniowego i wyroby medyczne;
- świadczenia towarzyszące – zakwaterowanie i adekwatne do stanu zdrowia wyżywienie w szpitalu lub w innym zakładzie leczniczym podmiotu leczniczego wykonującego działalność leczniczą w rodzaju stacjonarne i całodobowe świadczenia zdrowotne w rozumieniu przepisów o działalności leczniczej, usługi transportu oraz transportu sanitarnego, a także zakwaterowanie poza zakładem leczniczym podmiotu leczniczego, jeżeli konieczność jego zapewnienia wynika z warunków określonych dla danego świadczenia gwarantowanego.
Celem tych świadczeń jest zachowanie zdrowia, zapobieganie chorobom i urazom, wczesne wykrywanie chorób, leczenie, pielęgnacja oraz zapobieganie niepełnosprawności i jej ograniczanie (art. 15 ust. 1 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej).
Świadczenia opieki zdrowotnej – finansowane ze środków Narodowego Funduszu Zdrowia – przysługują osobom podlegającym obowiązkowi ubezpieczenia zdrowotnego (świadczeniobiorcom), po zgłoszeniu do tego ubezpieczenia (art. 67 ust. 2 i art. 97 ust. 3 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej). Świadczeniobiorca ma prawo do świadczeń gwarantowanych z zakresu:
- podstawowej opieki zdrowotnej;
- ambulatoryjnej opieki specjalistycznej;
- leczenia szpitalnego;
- opieki psychiatrycznej i leczenia uzależnień;
- rehabilitacji leczniczej;
- świadczeń pielęgnacyjnych i opiekuńczych w ramach opieki długoterminowej;
- leczenia stomatologicznego;
- lecznictwa uzdrowiskowego;
- zaopatrzenia w wyroby medyczne, na zlecenie osoby uprawnionej, oraz ich naprawy, o których mowa w ustawie o refundacji;
- ratownictwa medycznego;
- opieki paliatywnej i hospicyjnej;
- świadczeń wysokospecjalistycznych;
- programów zdrowotnych;
- leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyrobów medycznych dostępnych w aptece na receptę;
- programów lekowych określonych w przepisach ustawy o refundacji;
- leków stosowanych w chemioterapii określonych w przepisach ustawy o refundacji;
- leków nieposiadających pozwolenia na dopuszczenie do obrotu na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej, sprowadzanych z zagranicy na warunkach i w trybie określonym w art. 4 Ustawy z dnia 6 września 2001 roku – Prawo farmaceutyczne, pod warunkiem że w stosunku do tych leków wydano decyzję o objęciu refundacją na podstawie ustawy o refundacji;
- ratunkowego dostępu do technologii lekowych;
- środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego sprowadzonych z zagranicy na warunkach i w trybie określonym w art. 29a Ustawy z dnia 25 sierpnia 2006 roku o bezpieczeństwie żywności i żywienia, pod warunkiem że w stosunku do tych środków wydano decyzję o objęciu refundacją na podstawie ustawy o refundacji;
- stwierdzenia w związku z wydaniem zaświadczenia, o którym mowa w art. 133 § 2b Ustawy z dnia 6 czerwca 1997 roku – Kodeks postępowania karnego, że stan zdrowia osoby, która udzieliła pełnomocnictwa pocztowego do odbioru przesyłek pocztowych w placówce pocztowej w rozumieniu Ustawy z dnia 23 listopada 2012 roku – Prawo pocztowe, uniemożliwia lub w znacznym stopniu utrudnia osobiste odebranie pisma w placówce pocztowej.
Świadczeniobiorcy przysługują również świadczenia gwarantowane udzielane za pośrednictwem systemu teleinformatycznego udostępnionego przez jednostkę podległą ministrowi właściwemu do spraw zdrowia właściwą w zakresie systemów informacyjnych ochrony zdrowia (art. 15 ust. 2 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej).
Obowiązek ubezpieczenia zdrowotnego przedsiębiorcy
Zgodnie z art. 66 ust. 1 pkt 1 lit. c ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej obowiązkowi ubezpieczenia zdrowotnego podlegają osoby prowadzące pozarolniczą działalność gospodarczą (przedsiębiorcy) i osoby z nimi współpracujące, z wyłączeniem osób, które zawiesiły wykonywanie działalności gospodarczej na podstawie przepisów Ustawy z dnia 6 marca 2018 roku – Prawo przedsiębiorców lub przepisów o ubezpieczeniach społecznych bądź ubezpieczeniu społecznym rolników.
Za osobę współpracującą z osobą prowadzącą pozarolniczą działalność gospodarczą uważa się:
- małżonka,
- dzieci własne,
- dzieci drugiego małżonka,
- dzieci przysposobione,
- rodziców,
- macochę i ojczyma,
- osoby przysposabiające,
jeżeli pozostają z osobą prowadzącą pozarolniczą działalność gospodarczą we wspólnym gospodarstwie domowym i współpracują przy prowadzeniu tej działalności; nie dotyczy to jednak osób, z którymi została zawarta umowa o pracę w celu przygotowania zawodowego (art. 5 pkt 24 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej w związku z art. 8 ust. 11 Ustawy z dnia 13 października 1998 roku o systemie ubezpieczeń społecznych).
Osoba podlegająca obowiązkowi ubezpieczenia zdrowotnego (w szczególności przedsiębiorca) ma obowiązek zgłosić do ubezpieczenia zdrowotnego członków rodziny niebędących osobami podlegającymi obowiązkowi ubezpieczenia zdrowotnego lub uprawnionymi do świadczeń opieki zdrowotnej z innego tytułu. Członkowie rodziny uzyskują prawo do świadczeń opieki zdrowotnej od dnia zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego (art. 67 ust. 3 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej).
Zawieszenie wykonywania działalności
Przedsiębiorca wpisany do Centralnej Ewidencji i Informacji o Działalności Gospodarczej może zawiesić wykonywanie działalności gospodarczej na czas nieokreślony albo określony, nie krótszy jednak niż 30 dni. Zawieszenie wykonywania działalności gospodarczej oraz jej wznowienie następują na wniosek przedsiębiorcy, chyba że przepis odrębny stanowi inaczej. W okresie zawieszenia wykonywania działalności gospodarczej przedsiębiorca nie może wykonywać działalności gospodarczej i osiągać bieżących przychodów z pozarolniczej działalności gospodarczej (art. 23 ust. 1, art. 24 ust. 1 i art. 24 ust. 1 Prawa przedsiębiorców).
Zawieszenie wykonywania działalności gospodarczej skutkuje ustaniem obowiązku ubezpieczenia zdrowotnego.
[alert–info]Wyrok Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego siedziba w Warszawie z 5 maja 2017 roku (VI SA/Wa 2356/16)
Faktyczne zaprzestanie prowadzenia działalności gospodarczej, które nie znalazło odzwierciedlenia w ewidencji działalności gospodarczej, nie powoduje wyłączenia przedsiębiorcy prowadzącego tę działalność z ubezpieczenia zdrowotnego, a w razie braku innego tytułu do ubezpieczeń społecznych także z ubezpieczenia społecznego. Jeżeli bowiem przedsiębiorca nie prowadził działalności gospodarczej, powinien zadbać o odzwierciedlenie tego faktu w ewidencji działalności gospodarczej.[/alert–info]
Przykład 1.
Przedsiębiorca będący osobą fizyczną, prowadzący działalność gospodarczą wraz z osobą współpracującą – żoną, zawiesił wykonywanie tej działalności. Wpis informacji o zawieszeniu wykonywania działalności gospodarczej do Centralnej Ewidencji i Informacji o Działalności Gospodarczej został dokonany 15 lipca. W związku z tym wspomniane osoby miały prawo korzystać ze świadczeń opieki zdrowotnej do 15 sierpnia. Po tym dniu prawo to utraciły – upłynęło 30 dni od dnia wygaśnięcia obowiązku ubezpieczenia zdrowotnego.
Zasada, że prawo do świadczeń opieki zdrowotnej ustaje po upływie 30 dni od dnia wygaśnięcia obowiązku ubezpieczenia zdrowotnego, dotyczy nie tylko przedsiębiorców, osób z nimi współpracujących i członków rodziny przedsiębiorcy, lecz także ogółu ubezpieczonych.
