Dochodzenie roszczeń od ubezpieczyciela – co należy wiedzieć?

Nie jest tajemnicą, że najczęstszą odpowiedzią ubezpieczyciela na żądanie wypłaty odszkodowania jest decyzja odmowna – ewentualnie przyznająca odszkodowanie w dużo niższej niż oczekiwana wysokości. W takim wypadku warto wiedzieć, jak dochodzić swoich praw przed sądem. Znając podstawowe zasady, dochodzenie roszczeń będzie łatwiejsze, możemy bowiem samodzielnie złożyć pozew i bronić swoich praw w postępowaniu cywilnym.

Dochodzenie roszczeń - jak przebiega postępowanie likwidacyjne?

Na początek warto sprawdzić, czy umowa ubezpieczenia lub ogólne warunki ubezpieczenia przewidują, że ubezpieczony lub ubezpieczający ma obowiązek w określonym terminie powiadomić ubezpieczyciela o wypadku. W razie naruszenia tego obowiązku z winy umyślnej lub rażącego niedbalstwa, ubezpieczyciel może odpowiednio zmniejszyć świadczenie, jeżeli naruszenie przyczyniło się do zwiększenia szkody lub uniemożliwiło ubezpieczycielowi ustalenie okoliczności i skutków wypadku.

Po zgłoszeniu szkody rozpoczyna się postępowanie likwidacyjne. Ustawa o działalności ubezpieczeniowej i reasekuracyjnej, w art. 29, w ramach postępowania likwidacyjnego przewiduje podjęcie następujących czynności przez zakład ubezpieczeń:

• ustalenia stanu faktycznego;

• ustalenia, czy zgłoszone żądanie jest zasadne;

• ustalenia wysokości należnego świadczenia.

Na ubezpieczycielu ciążą również obowiązki informacyjne, w tym między innymi obowiązek poinformowania o zgłoszonej szkodzie ubezpieczonego lub ubezpieczającego, gdy podmiotem występującym o wypłatę świadczenia ubezpieczeniowego nie jest jeden z nich.

Zgodnie z Kodeksem cywilnym, ubezpieczyciel obowiązany jest spełnić świadczenie w terminie trzydziestu dni, licząc od daty otrzymania zawiadomienia o wypadku. Gdyby wyjaśnienie w powyższym terminie okoliczności koniecznych do ustalenia odpowiedzialności ubezpieczyciela albo wysokości świadczenia okazało się niemożliwe, świadczenie powinno być spełnione w ciągu 14 dni od dnia, w którym – przy zachowaniu należytej staranności – wyjaśnienie tych okoliczności było możliwe. Jednakże bezsporną część świadczenia ubezpieczyciel powinien spełnić w terminie 30 dni, o którym mowa powyżej.

Co istotne, umowa ubezpieczenia lub ogólne warunki ubezpieczenia mogą przewidywać tylko terminy korzystniejsze dla ubezpieczonego.

W jakim terminie należy złożyć pozew?

Jeżeli postępowanie likwidacyjne nie przyniosło oczekiwanych rezultatów, pozostaje droga sądowa. Pozew o odszkodowanie można złożyć do momentu przedawnienia roszczenia, te zaś przedawniają się natomiast z upływem lat trzech.

W przypadku ubezpieczenia OC, roszczenie poszkodowanego do ubezpieczyciela o odszkodowanie lub zadośćuczynienie przedawnia się z upływem terminu przewidzianego dla tego roszczenia w przepisach o odpowiedzialności za szkodę wyrządzoną czynem niedozwolonym lub wynikłą z niewykonania bądź nienależytego wykonania zobowiązania. Roszczenia te mogą bowiem wynikać z różnych tytułów. Podstawą będzie więc zawsze przepis ustalający odpowiedzialność ubezpieczonego.

Bieg przedawnienia roszczenia o świadczenie do ubezpieczyciela przerywa się przez zgłoszenie ubezpieczycielowi tego roszczenia lub przez zgłoszenie zdarzenia objętego ubezpieczeniem. Bieg przedawnienia rozpoczyna się na nowo od dnia, w którym zgłaszający roszczenie lub zdarzenie otrzymał na piśmie oświadczenie ubezpieczyciela o przyznaniu lub odmowie świadczenia.

Kogo należy pozwać?

Kodeks cywilny przewiduje, że w przypadku ubezpieczeń OC uprawniony do odszkodowania w związku ze zdarzeniem objętym umową ubezpieczenia może dochodzić roszczenia bezpośrednio od ubezpieczyciela.

Jak wskazuje wyrok Sądu Apelacyjnego wydanego w Łodzi 10 lipca 2015 roku (sygn. I ACa 100/15): "Z treści powołanego przepisu wynika, że jeżeli osoba ponosząca odpowiedzialność cywilną za szkodę jest ubezpieczona w zakresie odpowiedzialności cywilnej, poszkodowany ma dwóch dłużników: osobę ponoszącą odpowiedzialność cywilną za szkodę oraz ubezpieczyciela. Przepis ten nie wyklucza możliwości żądania przez poszkodowanego odszkodowania wyłącznie od osoby odpowiedzialnej za szkodę. Jeżeli ubezpieczyciel zapłaci poszkodowanemu należne mu odszkodowanie, to ustaje obowiązek odszkodowawczy ubezpieczonego. Jeżeli natomiast roszczenie poszkodowanego zaspokoi ubezpieczony ponoszący odpowiedzialność cywilną za szkodę, to może on następnie (na podstawie art. 518 § 1 pkt 1 KC) kierować do ubezpieczyciela roszczenie o zapłatę na jego rzecz odszkodowania ubezpieczeniowego, równego odszkodowaniu, które zapłacił on uprzednio poszkodowanemu."

Jak zatem należy postąpić? Wszystko zależy od konkretnych okoliczności, ale najbezpieczniej jest pozwać wszystkie podmioty jednocześnie, chyba że z jakichś względów nie zależy nam na pozywaniu bezpośredniego sprawcy. Niepozwanie ubezpieczyciela to ryzyko niewypłacalności sprawcy, będącego uzależnionym od wypłaty odszkodowania przez ubezpieczyciela – który jak wiadomo często odmawia. Niepozwanie bezpośredniego sprawcy może zaś ograniczyć czas postępowania.

Sąd właściwy, formalności i koszty

Powództwo o roszczenie wynikające z umowy ubezpieczenia można wytoczyć według przepisów o właściwości ogólnej (czyli według siedziby ubezpieczyciela) albo przed sąd właściwy dla miejsca zamieszkania lub siedziby ubezpieczającego, ubezpieczonego lub uprawnionego z umowy ubezpieczenia. Gdy roszczenie przekroczy 75 000 zł, właściwy jest Sąd Okręgowy. W pozostałych przypadkach – Sąd Rejonowy.

Jeżeli wartość przedmiotu sporu nie przekracza 20 000 zł, pozew należy wnieść w postępowaniu uproszczonym, a więc na formularzu. Formularze pozwu w postępowaniu cywilnym można znaleźć na stronie ministerstwa sprawiedliwości. Decydując sie na taką formę, należy postępować jak w instrukcji formularza. W takim postępowaniu obowiązują również preferencyjne stawki i zasady (opłata stała) wnoszenia opłat od pozwu:

• 30 zł – gdy dochodzimy kwoty nieprzekraczającej 2 000 zł;

• 100 zł – gdy dochodzimy kwoty powyżej 2 000 zł do 5 000 zł;

• 250 zł – gdy dochodzimy kwoty powyżej 5 000 zł do 7 500 zł;

• 300 zł – gdy dochodzimy kwoty powyżej 7 500 zł.

Gdy dochodzona kwota przekracza 20 000 zł, sprawa będzie rozpatrywana w postępowaniu zwykłym, a pozwu nie wnosi się na formularzu. Opłata od pozwu wyniesie w tym przypadku 5% wartości przedmiotu sporu.

Pozew o odszkodowanie powinien zawierać:

• oznaczenie sądu;

• imię, nazwisko lub nazwę stron, ich przedstawicieli ustawowych i pełnomocników;

• oznaczenie miejsca zamieszkania lub siedziby i adresy stron, przedstawicieli ustawowych i pełnomocników;

• numer PESEL lub NIP powoda;

• przedstawienie wniosków i dowody na poparcie ich zasadności;

• dokładnie określone żądanie;

• oznaczenie daty wymagalności roszczenia;

• przytoczenie okoliczności faktycznych uzasadniających żądanie, a w miarę możliwości uzasadniających także właściwość sądu;

• informację czy strony podjęły próbę mediacji lub innego pozasądowego rozwiązania sporu (tutaj wystarczająca będzie informacja o postępowaniu likwidacyjnym);

• podpis;

• wymienienie załączników, w tym odpisów pozwu wraz z załącznikami dla sądu i stron, potwierdzenia uiszczenia opłaty od pozwu oraz załączenie pełnomocnictwa wraz z potwierdzeniem uiszczenia opłaty skarbowej (jeżeli działa za nas pełnomocnik).

W pozwie należy podać wartość przedmiotu sporu, czyli dochodzoną kwotę (bez odsetek). Pozew może ponadto zawierać wnioski o zabezpieczenie powództwa, nadanie wyrokowi rygoru natychmiastowej wymagalności, czy też wniosek o przeprowadzenie rozprawy również pod nieobecność powoda.

Jakich roszczeń można dochodzić?

Ubezpieczyciela można pozwać o:

• odszkodowanie za wyrządzoną szkodę majątkową;

• zadośćuczynienie za wyrządzoną krzywdę (szkodę niemajątkową);

• wyłożenie z góry sumy potrzebnej na koszty leczenia w przypadku szkody na osobie;

• wyłożenie z góry sumy potrzebnej na przygotowanie do innego zawodu jeżeli poszkodowany stał się inwalidą;

• odpowiedniej renty jeżeli poszkodowany utracił całkowicie lub częściowo zdolność do pracy zarobkowej albo jeżeli zwiększyły się jego potrzeby lub zmniejszyły widoki na przyszłość.

Zawsze jednak należy żądanie skonfrontować z treścią umowy ubezpieczenia i OWU, gdyż może z nich wynikać wyłączenie odpowiedzialności ubezpieczyciela w określonym zakresie. Nie oznacza to jednak braku możliwości dochodzenia roszczeń w tym zakresie bezpośrednio od sprawcy.