Poradnik Przedsiębiorcy

Wypadek przy pracy a brak dobrowolnego ubezpieczenia chorobowego

Uległem wypadkowi w trakcie wykonywania działalności gospodarczej – złamałem palec. Byłem u lekarza, który potwierdził złamanie. Nie płacę składki na dobrowolne ubezpieczenie chorobowe, ale podlegam pod obowiązkowe ubezpieczenie wypadkowe. Czy wypadek przy pracy daje mi możliwość ubiegania się o zasiłek ZUS? 

Tomasz, Wołczyn

Dobrowolne chorobowe 

Przedsiębiorca nie ma obowiązku opłacania składki chorobowej – jest ona w jego przypadku dobrowolna. Opłacanie i zgłoszenie do składki chorobowej uprawnia przedsiębiorcę do wypłaty świadczeń z ubezpieczenia chorobowego. Dzięki temuj przedsiębiorca może uzyskać zasiłek chorobowy oraz macierzyński. W tym miejscu warto nadmienić, że aby przedsiębiorca otrzymał świadczenia, obowiązuje go tzw. okres wyczekiwania, który wynosi 90 dni. Oznacza to, że jeśli zachoruje wcześniej, nie otrzyma zasiłku chorobowego. 

Prawo do zasiłku przedsiębiorca nabywa po upływie 90 dni nieprzerwanego ubezpieczenia chorobowego.

Wypadkowe to nie chorobowe 

W przypadku wypadku przy prowadzeniu działalności gospodarczej i nieopłacania składki na dobrowolne ubezpieczenie chorobowe przedsiębiorca może się ubiegać o świadczenie z ubezpieczenia wypadkowego. Nie ma znaczenia, że nie został on zgłoszony do dobrowolnego chorobowego, świadczenie wypadkowe jest bowiem finansowane ze składki wypadkowej, nie zaś chorobowej. 

Prawo do zasiłku wypadkowego przysługuje od pierwszego dnia niezdolności do pracy, niezależnie od okresu podlegania ubezpieczeniu wypadkowemu.

Ustalenia okoliczności i przyczyn wypadku przy pracy, któremu uległa osoba prowadząca pozarolniczą działalność gospodarczą, ZUS dokonuje w karcie wypadku. Dlatego wypadek należy zgłosić w terenowej jednostce organizacyjnej ZUS właściwej ze względu na siedzibę prowadzenia działalności. Karta wypadku zostaje sporządzona nie później niż w terminie 14 dni od dnia uzyskania zawiadomienia o wypadku po ustaleniu jego okoliczności i przyczyn.

Jeśli zadłużenie w opłacaniu składek społecznych jest wyższe niż 6,60 zł (stan zadłużenia ustala się na dzień wypadku lub złożenia wniosku o przyznanie świadczeń z tytułu choroby zawodowej), to zasiłek wypadkowy nie przysługuje do czasu spłaty całości zadłużenia.

Jeżeli ZUS uzna wypadek za wypadek przy pracy, to zasiłek chorobowy z ubezpieczenia wypadkowego wynosi 100% podstawy wymiaru i przysługuje niezależnie od okresu podlegania ubezpieczeniu chorobowemu. Zasiłek chorobowy z ubezpieczenia wypadkowego przysługuje przez okres trwania niezdolności do pracy, nie dłużej niż przez 182 dni. Jeżeli niezdolność do pracy przypada w trakcie ciąży, zasiłek chorobowy przysługuje nie dłużej niż przez 270 dni.

Wypadek przy pracy a zasiłek z ZUS

Zasiłek chorobowy z ubezpieczenia wypadkowego może otrzymać osoba, która jest objęta ubezpieczeniem wypadkowym w ZUS, czyli może to być: 

  • pracownik;
  • członek rolniczej spółdzielni produkcyjnej lub spółdzielni kółek rolniczych;
  • osoba odbywająca służbę zastępczą; 
  • zleceniobiorca lub osoba wykonująca umowę o świadczenie usług albo osoba, która pracuje na podstawie umowy uaktywniającej, np.niania;
  • osoba prowadząca pozarolniczą działalność;
  • osoba wykonująca odpłatnie pracę na podstawie skierowania do pracy w czasie odbywania kary pozbawienia wolności lub tymczasowego aresztowania;
  • duchowny;
  • poseł lub senator;
  • osoba pobierająca stypendium jako słuchacz Krajowej Szkoły Administracji Publicznej im. Prezydenta Rzeczypospolitej Polskiej Lecha Kaczyńskiego;
  • osoba pobierająca stypendium w okresie odbywania szkolenia, stażu lub przygotowania zawodowego dorosłych, na podstawie skierowania wydanego przez powiatowy urząd pracy lub przez inny podmiot lub w okresie studiów podyplomowych na podstawie przepisów o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy.

Osoba, która w założeniu spełnia warunki formalne, aby otrzymać zasiłek wypadkowy, może jednak nie otrzymać go, jeśli świadomie naruszyła przepisy o ochronie życia i zdrowia i ta okoliczność była wyłączną przyczyną wypadku. Odmowa zasiłku może również nastąpić, jeśli osoba ta była w stanie nietrzeźwości albo pod wpływem środków odurzających lub substancji psychotropowych, co przyczyniło się w znacznym stopniu do spowodowania wypadku. Zasiłek wypadkowy może zostać niewypłacony także wówczas, jeśli osoba ta bezzasadnie nie zgodziła się się na badanie w celu ustalenia w organizmie alkoholu, środków odurzających lub substancji psychotropowych albo przez swoje zachowanie uniemożliwiła przeprowadzenie takiego badania.

Zasiłek wypadkowy – jakie dokumenty?

Dokumenty do wypłaty zasiłku chorobowego należy złożyć w formie papierowej w dowolnej placówce ZUS, za pośrednictwem operatora pocztowego albo w formie dokumentu elektronicznego przez PUE ZUS. Dokumentami, na podstawie których można otrzymać zasiłek chorobowy, są: 

  • zwolnienie lekarskie;
  • zaświadczenie płatnika składek na druku:
  • protokół ustalenia okoliczności i przyczyn wypadku przy pracy – pracownik;
  • kartę wypadku przy pracy – zleceniobiorca, przedsiębiorca; 
  • decyzję o stwierdzeniu choroby zawodowej wydaną przez inspektora sanitarnego oraz zaświadczenie lekarskie stwierdzające związek niezdolności do pracy z chorobą zawodową – w przypadku niezdolności do pracy z powodu choroby zawodowej.

Jeżeli osoba występuje o zasiłek chorobowy za okres po ustaniu ubezpieczenia, powinna złożyć dodatkowo oświadczenie na druku Z-10. 

Przedsiębiorca w razie wypadku przy pracy ma prawo do uzyskania świadczenia wypadkowego, jeśli terminowo opłacał składki na ubezpieczenie społeczne, nie ma znaczenia, że nie opłacał on dobrowolnej składki chorobowej. Jedyną przesłanką, aby przedsiębiorca nie uzyskał zasiłku wypadkowego, byłaby sytuacja, kiedy przedsiębiorca w trakcie zdarzenia był nietrzeźwy lub pod wpływem środków odurzających lub też świadomie naruszył przepisy o ochronie życia i zdrowia i było to wyłączną przyczyną wypadku. Te sytuacje mogę spowodować, że Zakład Ubezpieczęń Społecznych nie wypłaci zasiłku za wypadek przy pracy, mimo że składka wypadkowa była opłacana terminowo.